תהליכי התקשרות וויסות רגשי ביחסי הורים-ילדים
 בימי קורונה 

פרופ' אסתר כהן 
Esther.cohen@mail.huji.ac.il
26.4.20

פרופסור לאושר – נעם חורב 

ותִּלְמַד לְשַׁחְרֵר, זֶה לֹא מְסֻבָּךְ
הֶעָבָר כְּבָר עָבַר - מְקוֹמוֹ רַק בַּפַּח
וְאֵין סוֹף סָגוּר, וְאֵין לֵב שָׁבוּר
הַכֹּל זֶה שְׁטֻיּוֹת, הַכֹּל זֶה סִפּוּר".
וכֻלָּם אֲבוּדִים, וְכֻלָּם בּוֹדְדִים
וְכֻלָּם מְפַחֲדִים עַכְשָׁיו לְהַמְשִׁיךְ
וְכֻלָּם הֲרוּסִים, וְכֻלָּם מְחַפְּשִׂים
וְצָרִיךְ הֲרֵי מִישֶׁהוּ חָכָם לְהַמְלִיךְ
וַאֲנִי,
אַנְ'לֹא יוֹדֵעַ
זֶה הַכֹּל נִשְׁמָע לִי רֵיק...
אני שׁוֹמֵעַ וְשׁוֹמֵעַ
וְתָמִיד בַּסּוֹף שׁוֹתֵק
כִּי אֶפְשָׁר לְהִשְׁתַּגֵּעַ
וְתָמִיד יֵשׁ בְּעָיוֹת
אָז מֵרֹב כָּל הַחֻקִּים -
כְּבָר שָׁכַחְתִּי אֵיךְ לִחְיוֹת.

כָּל אֶחָד נִהְיָה פֹּה קוֹאוּצֶ'ר,
פְּרוֹפֶסוֹר לְאֹשֶׁר
מַאסְטֶר בְּאֵיךְ לְגָרֵשׁ אֶת הַחֹשֶׁךְ -
"בַּבֹּקֶר תָּשִׂים שִׁירִים שֶׁל שִׂמְחָה
בָּעֶרֶב תִּלְמַד לֶאֱהֹב תְּ'עַצְמְךָ
כָּל כִּשָּׁלוֹן הוּא הָרֵי הַצְלָחָה -
זֶה לֹא מְסֻבָּךְ, זֶה עִנְיָן שֶׁל נֻסְחָה".
אֶחָד אָמַר לִי לָשִׁיר וְלִרְקֹד
הַשֵּׁנִי אָמַר שֶׁצָּרִיךְ לַעֲמֹד
אַף פַּעַם לֹא לִרְדֹּף אַחֲרֵי עוֹד
וָעוֹד
וָעוֹד
"תִּסְתַּפֵּק בְּמוּעָט", זֶה כָּל הַסּוֹד
הַחַיִּים הֵם כַּסֶּפֶת, וְיֵשׁ לוֹ תַּ'קּוֹד –

הערות פתיחה
פתחתי בשיר זה כדי להגיד שאינני מנסה להיות בימים יוצאי דופן אלו ובהרצאה הזאת "פרופסור לאושר". האושר רחוק מאיתנו, וכולנו חווים מצוקה. הרבה מהרגשות ניתנים להכלה ומאפשרים התמודדות זמנית טובה דייה; אבל אצל חלק מהמשפחות יש החמרה בטיב יחסי הורה-ילד והם זקוקים לעזרה. 

ידע, עצות ויישומם

אין לי כוונה להלעיט אתכם בשלל עצות לגבי איך להתנהל בימי קורונה. מובן לגמרי שצרכי ההתקשרות מובילים אותנו לחפש "נמל מבטחים"– במונחי תורת ההתקשרות;  או עצה מ"מישהו חזק יותר, חכם יותר, נדיב יותר" (במונחי ויניקוט). 
כמטפלים ב"מציאות טראומטית משותפת" אנחנו חשופים גם ללחץ אישי-משפחתי גם למצוקות של המטופלים וגם לתנאי הסטינג החדשים של טיפול-מרחוק. אנחנו עשויים להיגרר מהר מדי להציע  עצות למטופלים מתוך ההפעלה המתוגברת של מערכת ה care-giving שלנו. 
אבל עצות ישירות מבחוץ, גם אם הן חכמות, עוזרות רק לפעמים, ובעיקר ברגעי משבר אקוטי. לאורך זמן הן עוזרות רק אם הן משתלבות במשאבים הפנימיים והחיצוניים שלנו. 
מהזוית של  תאוריית הPOLYVAGAL- של PORGES כשמישהו לוקח את העצה של מומחה, ועושה מזה פרוטוקול, זה עשוי להחוות כלחץ על מערכת העצבים, ולהביא להתקוממותה, וגם להסיט אותו מהסתכלות בעצמו ובצרכיו.
כבוד למטפל וכבוד למטופל: סיוע בויסות רגשי ובתהליכי חיפוש התמודדות מותאמת 
´	דוגמה: אידה -אם יחידנית לבת מאומצת בת 13. מתוחה מאוד בימים אלו. מוטרדת מה יקרה לבת אם תחלה. המטפל יעץ לה לצאת להליכות כדי לפרוק מתח, ולהגדיל בריאות.... 
´	אני אנסה כאן להתייחס ל- Organismic wisdom שקיים אצל כל אחד ולהתבונן בעצמנו, בהורים ובילדים תוך התייחסות להמשגות שיאפשרו תהליכים של "הצטרפות" ורק אחריה "אתגור" ומציאת פתרונות.
´	 לשם כך אעשה שימוש סלקטיבי בהמשגות מתורת ההתקשרות ובמיוחד ממדעי המח האפקטיביים ובעיקר אתמקד בנושא הויסות רגשי. 

עבודה טיפולית במוקד כפול
כדי שההורה יוכל להשאיל את ה"רוגע"" שלו לילד
ויסות רגשי
המושג וויסות רגשי מתייחס ליכולת הפרט להתאים את מצבו הרגשי לסיטואציה מסוימת כדי לייצר התנהגות מסתגלת בהתאם למטרותיו. זאת על ידי הסדרה של העוצמה והמשך של תגובה רגשית וצורת הביטוי שלה. ויסות רגשי איננו רק הפחתה של רגשות שליליים וגם לא הימנעות מרגשות או הדחקתן. ההגדלה, החיזוק וההארכה של רגשות חיוביים תורמת לשיפור יכולת ויסות רגשי (2003(Schore, .
ויסות רגשי עצמי הוא תנאי מקדים ליכולת לעזור לאחר לווסת רגשות ביחסי אנוש בכלל, ובמשימות הוריות בפרט. 
בטיפול - בהעדר ויסות-רגשי לא יכולה להתקיים חקירה פנימית, רכישה של הבנות חדשות, פתרון בעיות יצירתי או יישום המלצות מוצלח

מדוע דגש על ויסות רגשי?
רכישת יכולות וויסות רגשי היא מטלה התפתחותית מרכזית הקשורה להסתגלות, לחוסן ולפסיכופתולוגיה בילדות, בבגרות וגם בהורות. ויסות רגשי - מונח טרנס-דיאגנוסטי וטרנס-טיפולי. בריאות הנפש של ילדים, במיוחד בחמש השנים הראשונות, יכולה להיות מושפעת בצורה מעמיקה ומתמשכת על ידי מצבי לחץ טראומטי.
קיים קשר דו-כיווני בין חשיפה לארועי לחץ וויסות רגשי. 
איבוד יכולת הוויסות ההורית מתרחשת באופן מובהק ביותר במצבי-לחץ ונוטה להוביל להתמוטטות יכולת המנטליזציה ההורית (2001(Schore, . 
´	העיקרון המנחה הוא שככל הניתן, נעדיף להשתמש בהורים כסוכני שינוי עבור הילד, אם כי פעמים רבות יהיה חשוב גם לשלב ילדים בטיפול. 
´	ככל שנצליח להגדיל יכולות ויסות-רגשי עם ההורה במסגרת הקשר הטיפולי איתנו כך נגדיל את יכולתו לוסת את עצמו ואת הילד בבית.

השפעות מצב לחץ מתמשך על יחסי הורים ילדים הן לא רק שליליות. תלויות בנתוני הילד, נתוני ההורים והמשפחה, ומשתני פגיעות קודמת ופגיעות לנוכח המצב.
. 
בכיוון החיובי, בעיות מתגמדות, בני משפחה מגלים זה את זה ויש הרבה BENEFIT FINDING
עם זאת בולטות קריסות הוריות וקריסות של ילדים ונוער לכיוון של רגרסיה או מאבק נוקשה. 
אפיוני קורונה המחבלים בהורות
´	במושגי "רמת מודעות הורית" (כהן, 2017, 2011) במצבי לחץ לא-מוכרים ובהעדר רמה נורמטיבית ברורה הורים נסוגים לרמת מודעות אגוצנטרית: התנהלות ההורים מוכתבת על ידי רגשותיהם וצרכיהם. לא רואים או לא מבינים את השינויים בילד, או רואים בו עול. הם זקוקים לאמפטיה, חמלה עצמית, פסיכו-אדוקציה, ואזכור ערכים כדי לסמן רמה נורמטיבית מתאימה. דוגמא: האם היחידנית אידה.
´	אופן ניהול המשבר על ידי ההנהגה במדיה תורם לחיזוק "ההטייה השלילית של המח" (Hanson, 2013 ) -ללמידת-יתר  מאינפורמציה שלילית ופחות מדי למידה מחוויות חיוביות.  יש צורך בשימת דגש על חוויות חיוביות ועיגונן בתחושות גופניות וברשת אסוציאציות דומות. 

מה ילדים צריכים-והאם זמין בימי קורונה?

-- קשר בטוח עם מישהו בטוח , תחושת מוגנות, רוטינות ברורות ותחושת שליטה
--זמינות של דמות התקשרות ומגע פיזי מרגיע
--סגירת פער בין נוכחות פיזית לעומת זמינות פסיכולוגית P. Boss)) דוגמה אם בבידוד
--הסברים קוהרנטיים ומותאמי גיל - הורים מתקשים לעזור לילד במילוי “interpersonal interpretative function“ (Fonagy & Target, 2003). זאת דווקא בזמנים בהם השינויים נחווים אצל הילד כמבלבלים וכמסוכנים ועשויים להמם את יכולת הילד לווסת את מצבו רגשי.
-- שיום רגשות Name it to Tame( Siegel)
--הזדמנויות למשחק ומשחקיות
–אסטרטגיות ויסות רגשי (נשימות, דמיון, משחק)  (Gatenio-Kalush & Cohen, 2019) 
השפעות שליליות של מצב לחץ מתמשך על יחסי הורה-ילד 
´	סוגיות של שליטה וכח עלולות להפוך למרכזיות במקום סוגיית הקשר והרגשות. מתרחש בלבול בין שליטה ואיכפתיות - הגנת יתר קיצונית ומגבילה או פריאוקופציה חרדתית והתמקדות יתר בילד. השינויים הבלתי-צפויים אצל מעוררים חרדה, כעס, אשם.  (אב עם בן 3.5 ואם בבידוד)
´	 חוסר זמינות פסיכולוגית והזנחה רגשית- חוסר רגישות לצרכי הילד ו"הקטנת" קשייו, או תובענות לא מתאימה  (אם עם בן 5 כפרטנר). (Cohen & Shulman 2017).  

מה חשוב שהורים ידעו

´	ההורים הם הדמויות המשמעותיות ביותר בהתמודדות הילד עם תקופות משבר ולחץ, לא רק בהקשר למציאות הנוכחית, אלא גם בהקשר להמשך תפקודו של הילד בעתיד.
§	התפקוד המצבי (פיזיולוגי, חושי-שמיעתי, רגשי וקוגניטיבי) של הילד משתנה בנוכחות דמות משמעותית נוסכת בטחון. (מעורבות הורים בריצה של בני 3-12 במשחק כדור-תחנות הבדלים במהירות ובמספר נפילות ((Stupica, 2016. 
´	ילדים קולטים איום גם אם לא מבינים בדיוק מה קורה סביבם. לחשוב על רמת חשיפה ודיוק מתאימים. 
´	החלק הלא-מילולי בתקשורת הוא בעל אימפקט חזק יותר מהמילולי (60%) במיוחד בגיל הרך. פורג'ס בתאורית ה-Polyvagal מדגיש את הרגישות של מערכת עצבים האוספת באופן לא מודע כל הזמן אינפורמציה על מצבי סיכון Neuroception. במיוחד, המפגש עם פני ההורה והטון משמשים כאינפורמציה לילד על מידת הביטחון שלו
GIVE YOUR CHILD SOME FLOOR-TIME

•	המשחק מאפשר הנאה הדדית והפוגה מלחצי היום-יום, כולל משעמום.
•	המשחק מאפשר ויסות עוררות-יתר ועיבוד חוויות מפחידות או מבלבלות הן ברמה הפסיכולוגית  והן ברמה הביולוגית.
´	משחק מאפשר תחושת שליטה בדמיון והתמודדות עם הלא-צפוי בתוך קונטקסט של בטחון.
´	ילדים משחקים ביתר חופשיות בנוכחות מבוגר שהוא משחקי (Winnicott, 1971) . מעורבות ההורה במשחק עם הילד, לסוגיו השונים,  מהווה מרחב חשוב ביותר לויסות הדדי: יצירת סינכרוניות , אינטואיציה הדדית. ליצירת ולתקשור משמעות בדרך סימבולית.
The play is the thing
          (Frankel, 2014)
הגנה מפני הקורונה
דפוסי המשחק של הילד כהערכה לטיב ההסתגלות וכמדריך להתערבות טיפולית 
. 

מודלים של טיפול במשחק מבוססי קשר הורה-ילד
•	Child-Parent Psychotherapy (Lieberman & Van-Horn)טיפול דיאדי (קפלן 2019) ;  
•	Filial Therapy (Guerney, 2000)
ההורה הופך למטפל במשחק בגישה ממוקדת בילד
•	Video interaction guidance" (Kennedy, Ball & Barlow, 2017)
•	Cohen, Pat-Horenczyk R. & Shamir (2014). -תכנית נמ"ל - המרכז הישראלי לפסיכוטראומה

זיהוי הקשיים בויסות הרגשי לצורך עבודה טיפולית

בטחון התקשרותי כמנגנון ויסות בהורות 
   
התקשרות = מערכת דיאדית לצורך ויסות אפקט ובמיוחד חרדה  (Mikulincer, Shaver & Pereg, 2003)) שמופנמת בצורת ייצוגים ואסטרטגיות ויסות פנימי. מערכות ההתקשרות הן "מודל עבודה" שמטפל במתח בין הזקקות ושימוש באחר והשענות על עצמי.
 התקשרות בטוחה = ויסות תקין 
התקשרות לא בטוחה= ויסות לא תקין:
  התקשרות לא-בטוחה נמנעת (מבטלת או מפוחדת) = ויסות-יתר
  התקשרות לא-בטוחה חרדה מוטרדת (או אמביולנטית)= תת ויסות
  התקשרות בלתי-מאורגנת = אובדן ויסות
    האסטרטגיות הן גם כרוניות וגם מצביות.  
גם לאנשים עם התקשרות לא בטוחה יש איים של בטחון וניתן לחזקם.
נקודת מבט התקשרותית על בעיות התנהגות של ילדים בזמני קורונה

רוב הילדים חרדים פחות מ"הקורונה" ויותר מאובדן השליטה ומהאובדנים של נקודות הביטחון השונות בחייהם. הילד זקוק למוצאים לתחושות  החרדה והכעס שלו. 
בעיות התנהגות אצל ילדים בעתות לחץ משקפים דפוסי התקשרות לא-בטוחים ו-או סביבה עם הענות לא-מתאימה. הילד החווה רגשות קשים מנסה לעזור לעצמו להרגיש טוב יותר.  
ילד עם התקשרות נמנעת מנסה להפעיל כשחרד תחושת שליטה וכח על ידי פרובוקציה או התנגדות. סומך על עצמו כי אינו מאמין שניתן לסמוך על האחר שיעזור, או משתמש באמצעים כוחניים כדי להשיג התייחסות מהאחר. הילד עם התקשרות חרדה מגביר התנהגויות של חיפוש קרבה והגנה. ככל שהקרבה איננה מספקת, נעשה בכייני, "נודניק", תלותי, מתנהג בצורה רגרסיבית.
מערכות התנהגותיות של התקשרות- בולבי
שלוש מערכות ההתנהגותיות הקשורות להתקשרות מחוייטות במח האנושי כחלק מהציוד האבולוציוני שלנו: 
•	מערכת ההתקשרות של הפרט-שמטרתה העיקרית השגת הגנה ובטחון
•	מערכת החקירה שמטרתה העיקרית לקדם למידה על הסביבה וקומפיטנטיות
•	ומערכת מתן הטיפול CAREGIVING  שמטרתה העיקרית היא בסיפוק הגנה ובטחון (ותמיכה בחקירה). 

ויסות רגשי והדינמיקה בין מערכת ההתקשרות וcare-giving

כשההתקשרות של ההורה בטוחה- מערכת מתן הטיפול עובדת בצורה מיטבית, גם בימי קורונה.
הכישלון בהתמודדות עם דרישות ה-caregiving  קשור פעמים רבות למצבים בהם ההורה עצמו מתמודד עם מתחים נוספים ומתמשכים, והפידבק מהילד איננו מתגמל בגלל מגבלותיו: הפרעות התפתחותיות ופסיכופתולוגיה.
ההורה עשוי להרגיש שהגנה עצמית וטיפול בצרכיו העכשוויים ובתחושת הלחץ שלו הם דחופים יותר מאשר סיפוק צרכיו הרגשיים של הילד. העברות הבינדוריות המגורות על ידי המצב ותגובות הילד מאיימות על מערכת ההגנה העצמית של ההורה. * אידה אילנית והוריהן- נטישה
זיהוי והתמודדות עם אסטרטגיות התקשרותיות הגנתיות לויסות רגשי: דה-אקטיבציה והיפר-אקטיבציה
•	בתקופות לחץ אפשר לראות את הפעולה השונה של אסטרטגיות הגנתיות הקשורות להתקשרות לא בטוחה; של היפר־אקטיבציה  או של דה־אקטיבציה רגשית בקשר עם בני המשפחה וגם עם המטפל כדי לווסת חרדה וכאב.
•	הורה  עם התקשרות חרדה – אמביוולנטית יתמודד על ידי חיפוש קרבה (אינטרוסיביות), יגביר דרישות תובעניות וצורך לקבל מאחרים הרגעה והבטחות להגנה. פעמים רבות הורים מפעילים אסטרטגיות אלה גם כלפי ילדיהם* (דוגמת- הילד כפרטנר)
•	הורה עם התקשרות נמנעת יעשה שימוש באסטרטגיות של דה־אקטיבציה, כדי להתגונן מחרדה ומכאב: יעשו צחוק ממצבים מדאיגים, יגיבו בהתרחקות, בנטייה להשתמש בעונשים, בציניות. (אם שמתגלגת מצחוק)
תרומת המטפל לויסות רגשי הורי- באמצעות התקשרות

-על פי תאוריית ההתקשרות תנאי מקדים לחקירה היא תחושה של בטחון. לכן המשימה הראשונה בטיפול היא דאגה לביסוס הברית הטיפולית, להפוך ל"בסיס בטוח" ולא רק ל"נמל מבטחים" רק אחרי חקירה פנימית של רגשות, צרכים ומוטיבציות של ההורה עצמו, נוסיף חקירה של צרכיו של הילד.. 
-ביסוס התקשרות בטוחה עם המטפל –ניטור האפקט ההורי וביטויי אמפטיה, קבלה ותיקוף, חמלה, אלו תלויים לא רק בכוונת המטפל אלא בחוויית המטופל: יכולת "להרגיש מורגש" (AEDP). 
-ויסות האפקט בפגישה: ניטור פיזיולוגי, שימוש בתקשורת סימבולית (מטפורות, בדיחות, צחוקים על עצמו ועל המצב).  
-- דגש על רגעי שינוי רגשי חיובי 
---הטרמה (Priming ) של התקשרות בטוחה

טיפול בהורות באמצעות התאמה לדפוס ההתקשרות
•	העבודה עם הורים (ועם ילדים) עם התקשרות חרדה מכוונת לצמצם את תחושת חוסר האונים שלהם והפחד להשאר לבד, ולהרחיב את יכולת הויסות הרגשי העצמי שלהם.
•	העבודה עם הורים נמנעים מכוונת לייצירת חוויות של קרבה שהן מתגמלות וליצירת קשר עם רגשותיהם.
התייחסות מותאמת לאסטרטגיות ההתקשרות
•	תוך יצירת הקשר מתבררת למטפל אסטרטגיית ההתקשרות של המטופל ומסמנת למטפל את רמת ההתייחסות המתאימה לרגשות כולל שיקוף ותשאול על רגשות. 
•	הורה לא-בטוח המשתמש באסטרטגיות של חרדה־מוטרדת או אמביוולנטית, ומבטא בחדר מוצפות רגשית, זקוק לאמפטיה, לעזרה בהרגעה עצמית, ולארגון והובלה ממוקדים. יש לזהות את ההבדל בין "רגשיות - אמוציונאליות" ובין "רגש - אמוציה", באמצעות התמקדות ברגש כלפי חוויה עכשווית. אזכור כוחות ועידוד לקיחת אחריות של המטופל.
•	כשהורים בלתי בטוחים, משתמשים באסטרטגיות המנעות מגיבים לתשאול ולשיקופים באי-נחת או דחייה, טוב יעשה המטפל אם יעלה את המינון היחסי של ביטויים של הבנה אינטלקטואלית ושל ארגון קוגניטיבי. התקרבות לחווייה הרגשית שלהם מתאפשרת על ידי ביטויי חמלה, אזכור תגובה אישית של המטפל במצב דומה, או של אחרים. . הזנחה ורגרסיה- דוגמה מריחת הצואה של ילד בן 6 –" איך נגיב?
התקשרות, חמלה עצמית וויסות רגשי
•	חמלה עצמית מתקנת נטיות הגנתיות בהתקשרות.
•	חמלה - מוגדרת כמודעות לסבל של אחרים ושל עצמנו, מלווה ברצון להקל על הסבל. חמלה עצמית הינה חמלה המופנית פנימה ( Neff 2003).
•	מטרת החמלה העצמית היא להתמודד טוב יותר עם מה שמרגיש לנו רע. חמלה עצמית היא בעצם תהליך של מציאת בסיס בטוח בתוך עצמי כשאני במצוקה, כתיקון  לחסך בהרגעה בילדות re-parenting. היא מאפשרת התבוננות וחקירה אמיצה, מפחיתה איום רגשי ומאפשרת להכיל את הרגש הכואב ולעשות תיקון.

חמלה עצמית Self-Compassion

שלושה ממדים ( Neff, 2003):
•	 נדיבות עצמית: גישה סובלנית ביחס לפגמים ולמצוקות שלנו (לעומת ביקורתיות ושיפוטיות)
•	 אנושיות משותפת: הכרה כי כולנו בני אדם, תחושת מחוברות לחברה (לעומת בדידות ותחושת יוצא דופן)
•	 קשיבות (mindfulness) החזקה של קשיים במודעות שלנו בצורה מאוזנת (לעומת הזדהות יתר, השתקעות בעצמי ורומינציות) 

•	ניתן ללמד מטופלים שימוש בחמלה עצמית 
תרומת החמלה העצמית 

חמלה עצמית קשורה ביכולת לוויסות רגשי מיטבי אצל מבוגרים (Gilbert, 2005 חמלה עצמית בקרב הורים, מקדמת הכלה ויחס חומל כלפי התנהגות ילדיהם, בפרט כשילדיהם מבטאים רגשות שליליים; מסייעת להורים להתמודד עם רגשותיהם השליליים ובמיוחד עם הקשיים והתסכולים בהורות (Neff & Faso, 2015). (אם עם הילד שמשתין)
ככל שנגביר חמלה עצמית של האם ורגשות חיוביים בהורות  נתרום לירידה בתפיסות של הקשיים של הילד על ידי האם ועל ידו, ונגדיל את יכולות הויסות הרגשי של האם ושל הילד Cohen & Naaman, 2020) )
איך נגיב לאם המתגלגת מצחוק? (התקשרות נמנעת, ויסות יתר, ומיעוט חמלה)-

אתגר להורים ולמטפלים: לענות מתוך הענות לעומת להגיב מתוך תגובתיות
respond rather than react