מבוא

התעללות פסיכולוגית (psychological maltreatment) או התעללות רגשית (emotional abuse) היא אחת הצורות השכיחות והפחות מדווחות של התעללות בילדים (Brassard et al., 2019). בהשוואה לסוגי התעללות אחרים היא מורכבת וקשה יותר למדידה ולזיהוי. ככלל, זוהי התנהגות אכזרית שיטתית מצד ההורה או המבוגר האחראי, הפוגעת בערכו העצמי של הילד ובזהותו באמצעות דחייה, הפחדה באיומים, השפלה, בידוד, דרישות לא מותאמות או מניעת תגובה רגשית, ביקורת ולעג פוגעני, ניצול רגשי, מניעת גרייה מהותית (התייחסות רגשית, אהבה ודאגה) וחוסר עקביות קיצוני בהורות. בגיל הרך, שבו היכולת הקוגניטיבית והרגשית של הילד עדיין בתהליכי גיבוש, להתנהגויות אלו יש השפעה מכרעת על עיצוב ארכיטקטורת המוח (Shonkoff & Garner, 2012), ובתוך כך למערכות יחסים בגיל הרך יש חשיבות מכרעת.

תפקידן של מערכות יחסים בהתפתחות המוקדמת – שלוש השנים הראשונות מניחות את אבני היסוד להתפתחות רגשית-חברתית. בשנים אלה התשתית לאישיותו של הילד, הבסיס לתפיסתו העצמית והמודל הראשוני לאופן יצירת קשרים בין־אישיים נבנים ומתעצבים. אחד המרכיבים החשובים בהתפתחות הרגשית הוא תהליך ההתקשרות (Bowlby, 1982). ההתקשרות היא יצירת קשר ראשוני ספציפי עם אדם אחד או יותר המכונן עם התינוק מערכת יחסים. התקשרות זו נובעת מן הצורך של הפעוט בקשר רגשי, באהבה, בהגנה ובביטחון.

במערכת יחסים מיטיבה בין התינוק ובין מי שמטפל בו תתפתח חוויה של ביטחון (בסיס בטוח), ובהמשך תתפתח אצל הילד אוטונומיה, המתבטאת בהפרדה רגשית הדרגתית מצד דמות ההתקשרות, בגיבוש תפיסת "האני" בנפרד מדמות ההתקשרות ובתפקוד עצמאי. מערכת יחסים מיטיבה כוללת את היכולת לקרוא את כל קשת האיתותים של התינוק או הפעוט, לפרש אותם נכון ולהיענות להם באופן מותאם. מערכת יחסים זו אף בונה את התשתיות לתהליכי החִברוּת של הילד – הילד לומד את הכללים, את אמות המידה ואת הערכים של החברה שהוא חי בה.

אנו יודעים כיום שמערכת יחסים מיטיבה משפיעה על התפתחות המוח ומאפשרת לילד להתפתח כאדם בעל יכולות להשתלב בחברה ולנהל את חייו באופן עצמאי. חסך ניכר בקשר זה עלול לפגוע בהתפתחות מוחם של הילדים, ביכולת המובילית שלהם, ביכולות הלמידה שלהם, ביכולת לקרוא ולהבין סיטואציות וביכולת לווסת את עצמם ולהשפיע על עתידם (Ireton et al., 2024).

מחקרים על היסטוריה של טראומה בילדות מתמקדים בעיקר בהיסטוריה של התעללות פיזית, מינית, רגשית או הזנחה בילדות ומדגימים כיצד התנסויות טראומתיות בילדות משפיעות על ההתפתחות המיידית וארוכת הטווח של תסמיני מצוקה. תסמינים אלה כוללים דיכאון, חרדה, הפרעות בזהות, רגישות בין־אישית, התנהגויות של הרס עצמי, שימוש בחומרים ממכרים, הפרעות אכילה ושינויים פיזיולוגיים מגוונים (Croft et al., 2019).

מצבי לחץ נוספים נוצרים בעקבות התעללות רגשית ועשויים לעורר חוויית טראומה בקרב ילדים: איום רגשי מתמשך אשר גורם לחרדה קיצונית, לתחושת חוסר אונים ולאובדן שליטה; מצבים של איום בלתי צפוי עם אלמנטים של אימה, הפוגעים קשות בתחושות הביטחון וההגנה שהיו ברורות עד כה. מצבים אלה מביאים להצפה סנסורית שהילד אינו יכול להכיל או לעבד, ויש להם השפעה דרמטית על ההתפתחות המוחית.

התפתחות המוח בגיל הרך – בשלוש השנים הראשונות לחייו מוחו של הילד מתפתח במידה ובמהירות גדולות יותר מבכל תקופה אחרת. בשנים אלה עובר המוח האנושי תהליכי ארגון ועיצוב חסרי תקדים בהיקפם ובעוצמתם, ואלה משפיעים במישרין על יכולות קוגניטיביות, רגשיות, מוטוריות וחברתיות (Shonkoff & Garner, 2012).

בלידה מוחו של התינוק כולל את מרבית תאי העצב (נוירונים) שילוו אותו לאורך חייו, אך הקשרים הסינפטיים בין תאים אלו עדיין מועטים יחסית. עם זאת, כבר מן הימים הראשונים שלאחר הלידה מתחיל תהליך מואץ של סינפטוגנזה–  יצירה מסיבית של סינפסות, ומעריכים כי עד גיל שלוש מתהווים למעלה ממיליון קשרים עצביים חדשים בכל שנייה. תהליך זה מושפע עמוקות מגירויים סביבתיים, מחוויות רגשיות ומקשרים עם דמויות מטפלות. בד בבד עם הסינפטוגנזה מתרחש תהליך של מיאליניזציה – בידוד של שלוחות תאי העצב באמצעות מיאלין, המסייע להולכה עצבית מהירה ומדויקת יותר. תהליך זה תורם להתפתחות יכולות מורכבות יותר, כדוגמת שפה, תיאום מוטורי, ויסות רגשי ותפיסה חברתית.

לקראת סוף השנה השנייה ותחילת השנה השלישית לחיים מתחיל שלב של דילול סינפטי (synaptic pruning), שלב שבו קשרים עצביים בלתי נחוצים או שאינם בשימוש סדיר מתפרקים, בעוד קשרים פעילים מתחזקים ומתייצבים. שלב זה מאפשר יעילות עצבית גבוהה יותר ומבסס את דפוסי הפעולה המוחיים העתידיים.

אזורי מוח שונים מתפתחים בקצב שונה: מערכות סנסוריות ומוטוריות מגיעות לבשלות מוקדמת יחסית, ואילו מבנים כגון הקורטקס הפרה-פרונטלי – האחראי לתפקודים ניהוליים גבוהים – ממשיכים להתפתח לאורך כל תקופת הילדות ואף לתוך גיל ההתבגרות. עם זאת, התשתית הנוירולוגית לתפקודים אלו מתחילה להיווצר כבר בגיל הרך, ורגישותה להשפעות סביבתיות בשנים הראשונות מכרעת.

המוח המתפתח מושפע לא רק מהתנסויות חיוביות אלא גם ממצבי עקה. מחקרים מצביעים על כך שסטרס כרוני או טראומה בשנות החיים הראשונות עלולים להשפיע לרעה על מבנים מוחיים מרכזיים, כגון ההיפוקמפוס, האמיגדלה והקורטקס הפרה-פרונטלי, ולשבש את ההתפתחות התקינה של מערכות ויסות רגשי וקוגניטיבי (Lupien et al., 2009; McLaughlin et al., 2014; Teicher & Samson, 2016).

בהתאם לכך, יש חשיבות רבה ליצירת סביבות התפתחות בטוחות, מגיבות ועשירות בגירויים בשנים הראשונות לחיים, בדגש על קשרים מיטיבים עם דמויות מטפלות, שהם תנאי יסוד להתפתחות מוחית תקינה ומיטבית.

החוויות המוקדמות – הדברים שהילד רואה, שומע, מריח, טועם ונוגע בהם – מגרות את מוחו ויוצרות מיליוני קשרים חדשים. התנסויות מוקדמות משפיעות על מבנה המוח ויוצרות את היסודות ללמידה, להתנהגות ולבריאות. המונח פלסטיות (plasticity) של המוח מתייחס ליכולת של המוח ללמוד מהתנסויות ולהשתנות בעקבותיהן. בזכות הגמישות של מערכת העצבים במוח, המכונה בשפה המדעית גמישות המוח או נירו־פלסטיות, מערכת העצבים במוח מסתגלת לשינויים הללו והלמידה מתרחשת. השנים הראשונות מזמנות את הסיכוי הרב ביותר לשינויים הגדולים ביותר במבנה המוח. שינויים אלה מושפעים בין השאר ממערכות יחסים של הילד ומההתנסויות שלו.

בזכות הפלסטיות של המוח, נוירונים חדשים נוצרים במוח בכל פעם שאנו לומדים דברים חדשים. תהליך היווצרות הנוירונים זכה לשם המדעי נירו־ג'נסיס, ובתרגום חופשי – בריאה של תאים חדשים במוח. אבל נירו־ג'נסיס אינו התהליך המשמעותי היחיד המתרחש במוח בעת הלמידה. תהליך מרתק נוסף נקרא "חיווט מחדש" (brain rewire), ובו נוצרים חיבורים חדשים בין הנוירונים במוח. החיבורים הללו נוצרים בסינפסות, שהן הצמתים המחברים בין הנוירונים. הלמידה המתמדת משנה ומפתחת בהתמדה את החיווטים במוח, והיא אחראית לגידול ביכולות הקוגניטיביות שלנו ולהתפתחותן. חשוב להבין כי יכולת זו נמצאת בשיאה בשנים הראשונות, והיא הולכת ודועכת עם הזמן. הזנחה, התעללות, התעללות רגשית, לחץ רעיל וטראומה קשה בגיל הרך פוגעים ביכולת החיווט של המוח וביכולת המוח להשתנות עם השנים.

מנגנונים נוירוביולוגיים של פגיעה

אמיגדלה והיפוקמפוס – מחקרים רבים מצביעים על השפעה משמעותית של התעללות רגשית על האמיגדלה וההיפוקמפוס – שני אזורי מוח מרכזיים בעיבוד רגשי וזיכרון. המחקרים גילו כי אצל מבוגרים שחוו התעללות רגשית בילדות נרשמו נפחים קטנים יותר של האמיגדלה וההיפוקמפוס בהשוואה לקבוצת הביקורת.

ההיפוקמפוס רגיש במיוחד לקורטיזול. חשיפה מתמשכת לרמות גבוהות של הורמון הסטרס יכולה לגרום לאטרופיה של תאי עצב בהיפוקמפוס. הנזק להיפוקמפוס משפיע על יכולות הזיכרון הדקלרטיבי, על עיבוד מידע רגשי ועל הבחנה בין זיכרונות בטוחים למסוכנים Tomoda et al., 2024)). יכולות אלה קריטיות להתפתחות נורמלית ולתפקוד חברתי תקין. מחקרים אחרים מראים כי ילדים שחוו התעללות רגשית בילדותם נוטים יותר לדיכאון ולחרדה בגיל ההתבגרות, הם מראים קשיים רבים יותר בזיכרון אפיזודי ובקידוד של זיכרונות חדשים, ויכולתם ללמוד מחוויות חיוביות נפגעת אף היא (Hart & Rubia, 2012).

אצל ילדים שחוו התעללות רגשית האמיגדלה – המתמחה בזיהוי איום ובעיבוד רגשות – מראה דפוסי פעילות לא תקינים. מחקרים מצביעים על היפר-פעילות של האמיגדלה בתגובה לגירויים רגשיים ניטרליים, מה שמוביל למצב של ערנות מתמדת ולקשיים בוויסות רגשי (Gee et at., 2013). האמיגדלה הפעילה יתר על המידה שולחת אותות מתמידים של סכנה, גם כאשר הסביבה בטוחה יחסית (Andersen, 2022; Tottenham et al., 2011; Van der Kolk, 2014).

קליפת המוח הקדם-מצחית(PFC)  – האחראית לפונקציות ניהוליות, כגון קבלת החלטות, תכנון  וויסות רגשי – מציגה אצל ילדים שחוו התעללות רגשית שינויים מטבוליים ונפח מוחי מופחת (Hanson et al., 2013) הפוגעים ביכולת לעכב תגובות אימפולסיביות ולהעריך סיכונים.
מחקרים אחרים מצביעים על ירידה של ממש בחומר האפור באזור זה, מה שמסביר בעיות ויסות, עיבוד מידע, קבלת החלטות ופונקציות ניהוליות נוספות (Hanson et al., 2013; Mclaughlin et al., 2014). מחקר מטא-אנליזה עדכני, העוסק בהשפעת התעללות פיזית ורגשית על ילדים צעירים שפורסם ב-2024, מצא כי ילדים עם היסטוריה של התעללות רגשית הציגו ירידה של 10-8 נקודות בציון IQ בהשוואה לקבוצת ביקורת; נמצאו השפעות חמורות במיוחד על תפקודי הקשב וזיכרון עבודה המאפשר לאחסן מידע ולעבד מידע זמני ולבצע משימות מורכבות, כגון הבנת הנקרא, לימוד, הסקה לוגית ועוד (Ireton et al., 2024).

מנגנונים נוירוביולוגיים

הפעלת מערכת הדחק וציר ההיפותלמוס – יותרת המוח – יותרת הכליה (HPA axis) – התעללות רגשית כרונית מפעילה בהתמדה את מערכת הדחק הביולוגית, ובפרט את ציר ההיפותלמוס – יותרת המוח – יותרת הכליה.
חוויות שליליות מוקדמות קשורות להתפתחות לקויה של יכולות חברתיות-רגשיות, ולסיכון להתפתחות התנהגותית, פיזית ונפשית (Leroux et al., 2023). בקרב ילדים אלה נצפים דפוסים חריגים של תגובת הקורטיזול. בעוד חשיפה חדה לדחק מובילה לרמות קורטיזול מוגברות, בחשיפה כרונית כגון התעללות רגשית נמצאו רמות קורטיזול נמוכות. תופעה זו מעידה על התכווצות או על קריסת מערכת ההסתגלות של מערכת התגובה לדחק עקב חשיפה כרונית למצוקה (Leroux et al., 2023). למעשה, נמצא כי התעללות רגשית קשורה לתגובה מעומעמת של ציר HPA, מה שכנראה מעיד על  אובדן של יכולת ההסתגלות של מערכת התגובה הנוירואנדוקרינית במצבי דחק ושל כשל במערכת ההגנה הטבעית של הגוף. כשל זה מוביל לפגיעוּת מוגברת להפרעות פוסט-טראומטיות ולבעיות בהתמודדות עם מצבי דחק נוספים במהלך החיים (Lupien et al., 2009). כמו כן, ילדים שחוו התעללות רגשית הציגו רמות קורטיזול חריגות – גבוהות בבוקר ונמוכות בערב, בניגוד לדפוס הטבעי. כאשר חוסר איזון זה נמשך לאורך שנים, הוא משפיע על תפקוד המוח ועל הבריאות הפיזית והנפשית (Cicchetti et al., 2011).

מערכת החיסון – התעללות רגשית פוגעת גם במערכת החיסון של הגוף, הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך. נמצא כי קיים קשר בין התעללות רגשית ובין דלקת כרונית במוח .קיימות עדויות לכך שטראומה בילדות מובילה לעלייה בסמני דלקת, כגון אינטרלוקין-6 וחלבון C-reactive, אשר משפיעים על תפקוד המוח ועל התפתחות מחלות נפש (Miller & Chen, 2010). מחקר שבדק 665 משתתפים מצא כי חשיפה להתעללות רגשית בילדות נקשרה לרמות גבוהות של סמני דלקת גם בגיל הבגרות, מה שמצביע על השפעות ארוכות טווח על מערכת החיסון.(Baldwin et al., 2019)

השפעות פונקציונליות – כפי שאפשר לראות, התעללות רגשית פוגעת במידה ניכרת בהתפתחות המוחית של ילדים ומשפיעה על פונקציות תפקודיות רבות. מחקרים רבים מצביעים על פגיעה חמורה ונרחבת בתפקודים הקוגניטיביים. יתרה מזו, חשיפה לחוויות ילדות שליליות – כגון התעללות פיזית, מינית או נפשית, או הזנחה פיזית או רגשית – נחשבת גורם טראומטי מכונן ורב־חשיבות בהתפתחות של תסמינים פסיכו־פתולוגיים ושל שלל בעיות בריאותיות, התנהגותיות ופסיכיאטריות בבגרות, ובכלל זה נטייה להתנהגויות מסכנות, סיכון מוגבר לדיכאון ולאובדנות ולשימוש בחומרים ממכרים, כגון סמים ואלכוהול, ושיעורים גבוהים יותר של מחלות לב, כבד וסרטן (Felitti et al., 2019).

נוסף על ההשלכות הבריאותיות והנפשיות של חשיפה לחוויות ילדות שליליות, לאורך החיים הבוגרים יש לחשיפה זו השלכות על מאפיינים בסביבתו של האדם ועל מערכות התמיכה שלו. נמצא קשר בין היסטוריה של חוויות ילדות קשות, בעיקר בקרב נשים, ובין רמות נמוכות יותר של השכלה ותעסוקה, ריבוי בני זוג מיניים וסיכויים גדולים יותר להבאת ילד ראשון לעולם בגיל צעיר ומחוץ למסגרת נישואים.

כאשר ההורה עצמו הוא מקור הטראומה – כגון במקרים של התעללות והזנחה – הילד לכוד בין חיפוש קרבה ונחמה אצל ההורה, מקור ההתקשרות שלו, ובין הפחד ממנו. במקרים אלו היבטים מסוימים בהתנהגות ההורה, כגון טון דיבור, הבעת פנים ותנועת גוף, הופכים לתזכורות טראומטיות מתמשכות הבאות לידי ביטוי גם בתפקודו ההורי. אם כן, חשיפה לחוויות ילדות שליליות היא גורם סיכון של ממש להעברה בין־דורית של טראומה, ויש לה השלכות נרחבות גם על סגנון ההורות ועל התפקוד ההורי העתידי.

אבחון וזיהוי מוקדם

הממצאים המחקריים מדגישים את חשיבות הזיהוי המוקדם של ילדים שחוו התעללות רגשית. סימנים התנהגותיים, כגון קשיי ריכוז, בעיות בוויסות דחפים, חרדה מוגברת או נסיגה חברתית, עשויים להצביע על נזק נוירוביולוגי המחייב התערבות. כפי שמציינים טומודה ואח' (Tomoda et al., 2024), זיהוי מוקדם של סימני טראומה בילדות עשוי למנוע התפתחותן של הפרעות פסיכיאטריות חמורות יותר בבגרות.

מחקרים מראים כי שימוש בכלי הערכה מתוקננים, כגון (Childhood Trauma Questionnaire (CTQ וכן Adverse Childhood Experiences (ACE), תורם לזיהוי מדויק של ילדים הנתונים בסיכון. הארט ורוביה (Hart & Rubia, 2012) מדגישים כי "אבחון מוקדם מאפשר התערבות בתקופה שבה המוח עדיין מציג פלסטיות גבוהה ויכולת שיקום מיטבית".

גישות טיפוליות מבוססות טראומה

הבנת השפעות הטראומה על המוח הובילה לפיתוח גישות טיפוליות ספציפיות, כגון: 

טיפול דיאדי הורה-ילד מבוסס טראומה CPP – Child Parent Psychotherapy) (Lieberman et al., 2005)),

טיפול קוגניטיבי התנהגותי מבוסס טראומה (TF-CBT Focused Cognitive Behavioral Therapy),

טיפול מבוסס התקשרות, (Attachment-Based Therapy)

גישות מנטליזציה להורים ולילדים. (Mentalization-Based Therapy)

מעל לכול, יצירת סביבה בטוחה ותומכת היא מרכיב חיוני בתהליך ההבראה. המחקר מראה כי יחסים בטוחים ותומכים עשויים לסייע בהפעלת תהליכי הפלסטיות העצבית ולקדם התחדשות וריפוי באזורי המוח הפגועים.

סיכום

אפשר לקבוע כי חשיפה של ילדים להתעללות רגשית יוצרת מציאות של לחץ רעיל – מצב שבו הילד חווה תגובת דחק תכופה, ממושכת או קיצונית, מבלי לקבל מצד מבוגר אחראי/משמעותי תגובה מאזנת, מכילה, ממתנת, טיפולית או מונעת. מצב זה מתרחש כאשר הילד חווה לאורך זמן, בתדירות גבוהה ובעוצמה גבוהה, התעללות רגשית והזנחה רגשית כרונית – כאשר דמות המטפל היא מקור לתמיכה וגם מקור לפחד. לחץ רעיל זה לאורך זמן עלול להשפיע על התפתחות מבנה המוח ועל התפתחותו הפיזית של הילד. לחץ זה הוא אף גורם סיכון למחלות כגון מחלות לב, ליכולות קוגניטיביות נמוכות, לשימוש בחומרים ממכרים ולמצבים נפשיים כדיכאון או הפרעות אישיות. התערבות מוקדמת יכולה למתן או למנוע חלק מההשלכות ארוכות הטווח. יש חשיבות רבה באיתור גורמי הלחץ הרעיל ובהתאמת תוכנית התערבות מבוססת מחקר (Shonkoff & Garner, 2012).

התעללות פסיכולוגית בגיל הרך משפיעה על תהליכים מוחיים קריטיים, בייחוד בשלבי התפתחות רגישים, והיא גורמת לנזקים מרחיקי לכת – רגשיים, תפקודיים וחברתיים. הגברת המודעות, השקעה במערכות לאבחון מוקדם והנגשת טיפולים רגישים להתקשרות בגיל הרך עשויות לשנות את מסלול חייהם של ילדים שנפגעו.

המחקר העדכני בתחום ההשפעות הנוירוביולוגיות של התעללות רגשית על ילדים מציג תמונה מורכבת של נזקים ניכרים לצד פוטנציאל להבראה – Childhood maltreatment is a risk factor for psychopathologies, and influences brain development at specific periods  – בייחוד בילדות המוקדמת ובגיל ההתבגרות.

הממצאים מדגישים את הצורך החיוני בזיהוי מוקדם של ילדים בסיכון, בפיתוח גישות מניעה יעילות ובהטמעת טיפולים מבוססי ראיות המביאים בחשבון את השפעות הטראומה על המוח. כמו כן חשוב להבין כי למרות הנזקים הניכרים, המוח האנושי מפגין יכולת שיקום והבראה שיש בה תקווה לילדים ולמבוגרים שחוו טראומה.

המחקר המתקדם בתחום זה ממשיך לחשוף מורכבויות ולהציע דרכים חדשות להבנה ולטיפול בהשלכות ההתעללות הרגשית. הקהילה המדעית והקלינית נדרשת להמשיך לפתח כלים וגישות מותאמות לצורכיהם הייחודיים של ילדים אלה, מתוך הכרה בכך שטיפול מוקדם ויעיל אינו רק מענה למצוקה אלא יש ביכולתו לשנות מהותית את מסלול החיים של ילדים שחוו טראומה.