כאב שמקורו בעבר

בעת שמטופל מגיע למרפאה עם כאבים כרוניים שאין להם הסבר רפואי ברור, רק מעטים מהמטפלים בוחנים את ילדותו. עם זאת, מחקרים רבים מהעשורים האחרונים מצביעים על קשר חזק ומתועד בין חוויות קשות בילדות להתפתחות כאבים כרוניים בגיל הבוגר. מדובר בכאבים נוירופלסטיים – כאבים אמיתיים וממשיים, שמקורם בשינויים שחלו במערכת העצבים עקב טראומה מוקדמת.

נתונים סטטיסטיים מישראל מראים כי אחד מכל חמישה ילדים נפגע מהתעללות או הזנחה. ילדים אלה נושאים איתם לא רק צלקות נפשיות, אלא גם תבניות פיזיולוגיות שישפיעו על חייהם הבוגרים. הבנת הקשר הזה חיונית לכל מטפל הפועל בקרב אוכלוסיות שחוו פגיעות בילדות.

מחקר ACE: פריצת דרך בהבנת הקשר

בשנת 1998 פורסם מחקר שהפך את הבנתנו לגבי השפעות ארוכות הטווח של טראומות ילדות. מחקרם פורץ הדרך של פליטי ואח' (Felitti et al., 1998) בחן יותר מ־17,000 משתתפים במשך כמה שנים, כשהוא מתמקד בקשר בין חוויות שליליות בילדות ובין מצב הבריאות בגיל הבוגר. החוקרים יצרו שאלון הכולל עשרה סוגי חוויות קשות שכונו ACE (Adverse Childhood Experiences).

ממצאי המחקר הראו ששני שלישים מהמשתתפים חוו לפחות אירוע ACE אחד בילדותם, ואחד מכל שמונה אנשים חווה ארבעה אירועים או יותר. הממצא המרכזי היה הקשר הברור בין מספר האירועים השליליים ובין בעיות בריאות בגיל הבוגר.

אנשים עם ציון ACE גבוה הראו עלייה דרמטית בסיכון לפתח מחלות כרוניות, התמכרויות ובעיות נפשיות אחרות. הסיכון לאלכוהוליזם, דיכאון וכאב כרוני עלה פי 12-4 בקרב אלה שחוו ארבעה אירועי ACE או יותר. מחקרים עדכניים יותר, כגון זה של ניקולסון ואח' (Nicolson et al., 2023), חזרו על הממצאים ומצאו סיכון גבוה פי 4-2 לפתח פיברומיאלגיה והפרעות כאב נוירופלסטי אחרות אצל משתתפים עם ACE גבוה.

הבסיס הנוירולוגי: כיצד טראומה מעצבת את מערכת הכאב

התעללות והזנחה בגיל הרך משפיעות על התפתחות המוח בתקופה הקריטית ביותר, שבה מתעצבות מערכות הבקרה – הרגשית והפיזיולוגית. כאשר ילד חווה טראומה חוזרת ונשנית, גופו נתון במצב של עוררות מתמדת. מערכת ההורמונים מופעלת יתר על המידה, ובייחוד הורמון הלחץ, קורטיזול, המשפיע על התפתחות האמיגדלה וההיפוקמפוס – אזורי המוח האחראים על עיבוד רגשות וזיכרונות.

המוח של ילד שחווה התעללות "לומד" שהעולם מקום מסוכן, והוא מפתח מסלולי עצבים הממוקדים בזיהוי איום תמידי. קישוריות המוח משתנה, והמערכת הנוירולוגית מתכוננת "להילחם או לברוח" גם כשאין סכנה ממשית. תהליך זה משנה את דרכי עיבוד הכאב במוח ויוצר רגישות יתר לגירויים שבדרך כלל לא היו גורמים לכאב.

בשנות השישים תיארו מלזק ו־וול (Melzack & Wall, 1965) את מנגנון "שערי הכאב" – ארבעה שלבים שדרכם עובר מידע על הכאב מהגוף אל המוח. בשער הראשון קולטני הכאב ברקמות קולטים גירויים ומעבירים אותם למערכת העצבים. בשער השני חוט השדרה מבצע סינון ראשוני, והוא יכול להגביר את האותות או להחלישם. השער השלישי הוא התלמוס, מרכז ההעברה במוח המסנן ומעבד אותות כאב לפני העברתם לקליפת המוח. השער הרביעי הוא קליפת המוח עצמה, שם נוצרת החוויה הסובייקטיבית של הכאב בהשפעת רגשות, זיכרונות וציפיות.

בכאב נוירופלסטי השערים האלה נשארים "פתוחים", והם מגיבים במידה מוגזמת לגירויים שאינם מזיקים. המוח של אדם שחווה טראומה בילדות נותר במצב של ערנות גבוהה, מפרש גירויים רגילים כמסוכנים ויוצר תחושות כאב אמיתיות בתגובה למצבים לא מאיימים.

כאב נוירופלסטי: הגדרה ומאפיינים

כאב נוירופלסטי הוא תופעה מורכבת, שבה המוח יוצר תחושות כאב אמיתיות ללא נזק רקמתי ממשי. במצב זה מתרחשים במערכת העצבים המרכזית שינויים מבניים ותפקודיים המאפשרים למוח לפרש אותות רגילים כמסוכנים ולהגיב עליהם בכאב. זהו כאב ממשי לחלוטין, אך מקורו במוח ולא ברקמות פגועות.

דוגמאות נפוצות לכאב נוירופלסטי כוללות פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיש, כאבי גב כרוניים ללא ממצא אורגני ומיגרנות כרוניות. מצבים אלה מופיעים לעיתים תכופות אצל אנשים עם היסטוריה של חוויות ,ACE ובייחוד אלה שחוו התעללות או הזנחה רגשית מתמשכת.

המאפיין המרכזי של כאב נוירופלסטי הוא שהוא אינו מגיב לטיפולים רגילים. משככי כאב, הזרקות וניתוחים לרוב אינם מביאים לידי הקלה של ממש, מכיוון שהם מתמקדים ברקמות ולא במקור האמיתי של הכאב – המוח עצמו. הבנת המנגנון הזה פותחת דרכי טיפול חדשות המתמקדות בשינוי של דפוסי עיבוד המידע במוח.

תפקיד הרגשות: המנגנון החבוי

אחד הגילויים המרכזיים בהבנת כאבים נוירופלסטיים הוא התפקיד המכריע שיש לרגשות לא מעובדים ביצירת הכאב הפיזי. רגשות "תקועים" מטראומה מעבירים אותות מצוקה למוח, והמוח מתרגם אותם לכאב גופני ממשי. המנגנון הזה התפתח כדרך הישרדות – כאשר ילד אינו יכול לבטא או לעבד רגשות קשים באופן בטוח, המוח מוצא דרכים אחרות להביע את המצוקה.

טראומה משנה באופן יסודי את דרך העיבוד של המידע הרגשי במוח. אזורים שאמורים לעבד רגשות בצורה מאוזנת הופכים רגישים יותר ומגיבים בחדות רבה יותר. התוצאה היא יצירת מעגלים של כאב שמחזקים את עצמם – פחד מכאב מגביר את תחושת הכאב, תחושה שיוצרת עוד פחד, ונוצר מעגל אין־סופי.

שיח פנימי שלילי בעקבות טראומה מעצים את הכאב. אמונות כגון "הכאב מסוכן", "אני חסר אונים" או "משהו נורא קורה לי" מגבירות את הפעילות במרכזי הכאב במוח ומחריפות את התחושות הפיזיות. רגשות מודחקים – כעס על הפוגע, אשמה על אי מניעה, בושה על מה שנתפס כחולשה – כל אלה עלולים להתבטא בתחושות כאב פיזי כאשר אין דרך בטוחה לבטא אותם.

גישות טיפוליות מתקדמות

הטיפול בכאבים נוירופלסטיים דורש גישה שונה מיסודה מזו המונחת בבסיסם של טיפולים רגילים בכאב כרוני. במקום להתמקד ברקמות הכואבות, הטיפול מתמקד בשינוי דפוסי עיבוד המידע במוח ובעבודה על הטראומה הרגשית שמזינה את הכאב.

גישתTMS  של ד"ר ניר ברוש

גישתTMS   (Tension Myoneural Syndrome)מציעה מסלול טיפולי מובנה, שתחילתו בהבנה מעמיקה של מנגנון הכאב. בשלב הראשון המטופל לומד על הקשר בין מוחו לכאב שהוא חווה, ומבין את התפקיד שממלאים רגשות לא מעובדים ביצירת הכאב הפיזי. השלב השני מתמקד בזיהוי ושינוי של דפוסי המחשבה הקשורים לכאב, ובד בבד נעשית עבודה מעמיקה לזיהוי, שיום ועיבוד של רגשות באמצעות מיפוי רגשי.

הטיפול ממשיך בפירוק תבניות התנהגותיות שנוצרו בתגובה לכאב, ובבנייה מחודשת של תחושת הביטחון העצמי. התהליך מסתיים בחזרה הדרגתית לפעילויות נמנעות בעזרת סרגל מאמצים כמעט מגוחך – התקדמות איטית ובטוחה המאפשרת למוח ללמוד מחדש שתנועה ופעילות אינן מסוכנות.

גישת EAET

גישתEAET  (Emotional Awareness and Expression Therapy) של למלי ושובינר (Lumley & Schubiner, 2019) מתמקדת במודעות רגשית ובביטוי של רגשות. הגישה כוללת זיהוי של רגשות מודחקים, יצירת מרחב בטוח לביטוי רגשות קשים מהעבר, ולמידה מחודשת של המוח לעבד אותות כאב בצורה מאוזנת יותר.

גישת PRT  

גישת PRT  (Pain Reprocessing Therapy)מבוססת על העיקרון שלפיו אם המוח למד לפרש גירויים לא מזיקים כמסוכנים, הוא יכול ללמוד גם את ההפך. התהליך מתחיל בחשיפה הדרגתית לפעילויות המעוררות כאב, והמטרה היא ללמד את המוח שהגירויים אינם מסוכנים. השלב הקריטי הוא שינוי הפרשנות של תחושות הכאב – במקום לפרש כאב כסימן לנזק, המטופל לומד לראות בו ביטוי של מוח שעדיין לא הסתגל למצב הבטוח הנוכחי.

עבודה רב־מקצועית: שילוב גישות

הטיפול היעיל בכאבים נוירופלסטיים מצריך שיתוף פעולה הדוק בין מקצועות שונים. הפסיכותרפיה היא עמוד השדרה של הטיפול, ומטרתה היא עבודה מעמיקה על הטראומה ועיבוד רגשי של החוויות הקשות. הפיזיותרפיה תורמת להחזרת הביטחון הגופני ולשחזור תנועה טבעית.

חינוך לבריאות מספק הסברים פיזיולוגיים ברורים למטופל ולמשפחתו. כאשר המטופל מבין את המנגנון העומד מאחורי הכאב שלו, הוא יכול להתחיל לשתף פעולה עם התהליך הטיפולי. רפואה משלימה, הכוללת טכניקות הרגעה, מדיטציה וקשיבות, מספקת כלים יומיומיים להתמודדות ולשמירה על איזון רגשי.

ראיות מחקריות ליעילות הטיפול

הבסיס המדעי לטיפול בכאבים נוירופלסטיים הקשורים לטראומת ילדות מתחזק מעשור לעשור. מחקרים עדכניים בתחום ההדמיה העצבית מראים שינויים מדידים במדדים נוירולוגיים אצל מטופלים עם כאב כרוני הקשור ל־ ACE– לאחר טיפול המותאם לטראומה. באמצעות הדמיה מתקדמת של המוח הצליחו חוקרים לתעד את הדרך שבה הטיפול משנה את הפעילות במרכזי הכאב ובאזורים האחראים לוויסות רגשי.

 ניקולסון ואח' (Nicolson, et al., 2023) הוכיחו קשר ישיר וחד־משמעי בין חוויות ילדות קשות להופעת כאבים נוירופלסטיים, ותיעדו שיפור של ממש בטיפולים המתייחסים במפורש לטראומה המוקדמת. מחקרם של למלי ושובינר (Lumley & Schubiner, 2019) על טיפול EAET הראה שיפור של יותר מ־50% במדדי הכאב אצל מטופלים שלא הגיבו לטיפולים אחרים. חשיבותו של מחקר זה בכך שהוא הראה שגם אנשים שסבלו מכאב כרוני במשך שנים יכולים להשיג שיפור משמעותי כאשר הטיפול מתייחס לרכיבים הרגשיים והטראומטיים של הכאב.

כלים מעשיים למטפלים

הטיפול בגישת TMS נעשה על ידי מטפלים שהוסמכו לכך. המטפלים משתייכים למגוון רחב של מקצועות טיפול, כגון רופאים, אחיות, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ומטפלי גוף־נפש, שקיבלו הכשרה מתאימה.

עקרונות מנחים לעבודה הטיפולית

העבודה הטיפולית עם כאבים נוירופלסטיים הקשורים לטראומת ילדות נסמכת על עקרונות שמייחדים אותה מטיפולים רגילים בכאב כרוני. העיקרון הראשון הוא השימוש בשפה מעצימה ומחזקת. במקום להשתמש בשפה של מחלה וחוסר אונים, המטפל מדגיש את הגמישות הנוירופלסטית של המוח ואת יכולת ההחלמה הטבועה בכל אדם.

יצירת תחושת ביטחון מוחלטת היא תנאי הכרחי לכל התקדמות בטיפול. מטופלים שחוו התעללות בילדות זקוקים לוודאות שהמרחב הטיפולי שונה במהותו מהסביבה שבה נפגעו. זה כולל שקיפות מוחלטת לגבי מה שיקרה בטיפול, מתן אפשרות למטופלים לשלוט בקצב ובתכנים, וכבוד מוחלט לגבולותיהם האישיים.

התמקדות בחוזקות ובמשאבים פנימיים חיונית. אנשים שחוו טראומת ילדות פיתחו לרוב יכולות הישרדות יוצאות דופן, יצירתיות בפתרון בעיות ועמידות נפשית. זיהוי החוזקות האלה ותגבורן הופכים אותן לכלים טיפוליים עוצמתיים.

בשלב האבחון

בשלב האבחון הראשוני חיוני לקיים הערכת ACE שגרתית כחלק מתהליך האבחון, כדי לזהות דפוסים כלליים של חוויות שליליות בילדות. שאלות כגון "האם חווית תקופות קשות בילדות שעדיין משפיעות עליך היום?" יכולות לפתוח דיאלוג ללא פלישה מיותרת.

מיפוי תבניות הכאב חיוני לזיהוי קשרים בין מצבים רגשיים, מתחים חיצוניים או תאריכים משמעותיים ובין החמרה בכאב. לרוב אפשר לגלות דפוס ברור – כאבים המחריפים בתקופות מלחיצות, ביום השנה לטראומה או במצבים המזכירים את החוויה המקורית.

במהלך הטיפול

הצעד החיוני הראשון בטיפול הוא הסברת המנגנון הנוירופלסטי של הכאב. הבנה שהכאב נובע משינויים במוח ולא מנזק רקמתי יכולה לסייע בהפחתת החרדה ולפתוח שיתוף פעולה. עבודה על מערכת האמונות – זיהוי ושינוי אמונות מגבילות הנוגעות לכאב, לגוף וליכולת ההחלמה – היא חלק מרכזי בתהליך.

שילוב טכניקות גוף־נפש, כגון קשיבות, נשימה מודעת ורגיעה מתקדמת, נותן למטופל כלים קונקרטיים להתמודדות יומיומית.

ליווי ארוך טווח

בליווי ארוך טווח יש חשיבות מכרעת להתמקדות בבניית עמידות ויכולת התמודדות עם חזרות של הכאב. מטופלים צריכים להבין שהחלמה אינה מתרחשת ב"קו ישר", ושבמהלך הטיפול ייתכנו נסיגות זמניות. חיבור לקבוצות תמיכה או לקהילה טיפולית עשוי לספק תמיכה רגשית ומודלים חיוביים של החלמה. מעקב רגיל ומתמיד מאפשר למטפל לזהות שינויים ולהתמודד עם צרכים מתפתחים.

אתגרי הטיפול וההתמודדות איתם

הטיפול בכאבים נוירופלסטיים בקרב מטופלים שחוו התעללות בילדות מציב אתגרים ייחודיים. האתגר הראשון הוא התנגדות וחשדנות של המטופלים. אנשים שחוו פגיעה מצד דמויות סמכות בילדותם עלולים להתקשות ביצירת אמון כלפי המטפל. חשוב להכיר בקושי הזה ולעבוד בסבלנות על בניית אמון.

קושי אחר הוא זיהוי וביטוי של רגשות. שנים של הדחקה יוצרות ניתוק עמוק מעולם הרגש הפנימי. המטפל צריך להיות מוכן לעבוד בקצב איטי ולספק כלים לזיהוי רגשי.

מעגלי הימנעות הם אתגר נוסף. כאב כרוני יוצר הימנעות הדרגתית מפעילויות, מה שמוביל להחלשת השרירים ולהעצמת החרדה. שבירת המעגל דורשת גישה הדרגתית ותומכת.

מטופלים רבים התנסו – במערכת הרפואית ובטיפול הרגשי – בחוויות של חוסר הבנה. חשוב להכיר בכך שכאבם אמיתי, ולהסביר את הבסיס המדעי של הכאב הנוירופלסטי. מטופלים עלולים לפרש גישה המקשרת כאב לרגש כ"הכאב בראש שלך". חיוני להדגיש שהכאב ממשי, ושהטיפול מבוסס על מדע מתקדם.

מסקנות למטפלים והשלכות

הקשר בין התעללות והזנחה בילדות לכאבים נוירופלסטיים בגיל הבוגר אינו בגדר "עוד השערה" אלא מציאות מדעית מתועדת. עובדה זו מחייבת התייחסות של המטפלים כדי להגביר את יעילות הטיפול בכאבים כרוניים.

הטיפול בכאבים נוירופלסטיים דורש הבנה מעמיקה – לא רק של המנגנון הפיזיולוגי, אלא גם של ההיסטוריה הרגשית והטראומטית של המטופל. כשאנו מתייחסים אל הכאב כאל ביטוי של נפש פגועה בגוף פגיע, אנו פותחים דרכים חדשות לריפוי.

הגישות של ד"ר ניר ברוש,  EAETושיטות אחרות, מספקות למטפלים כלים קונקרטיים להתמודדות עם כאבים אלה. המפתח הוא ההבנה שכאב נוירופלסטי אינו דמיוני, אלא הוא תוצר של שינויים אמיתיים במוח – שינויים שניתן לשנות ולרפא.

בעולם שבו אחד מכל חמישה ילדים חווה התעללות או הזנחה, חיוני שכל מטפל ירכוש הכשרה בתחום זה. רק כך נוכל להציע טיפול מלא ומקיף לאלה הזקוקים לו ביותר.