טיפול בהורות

מהו טיפול בהורות?  Parent Therapy

טיפול בהורות מתמקד בבעיות ילדים ובקשיים ביחסי הורה–ילד, ומקשר בין מטרות ההורה, חוויית ההורות שלו, אפיוניו ועולמו הפנימי, ובין התנהגותו במפגש עם האפיונים של ילדו, עם עולמו הפנימי של הילד ועם התנהגותו. ניתן לתמצת הגדרה זו באמרה "הפציינט המזוהה בפסיכותרפיה בילדים הוא הקשר" (The IP in child psychotherapy is the relationship) .(Pantone, 2000)

זוהי הגדרה שממקדת את הטיפול במצוקת הילד ביחסים ובאינטראקציות בין הורה / זוג הורים ובין ילדם. לכן הבנת הבעיה, וכן גיוס ההורה, תכנון והובלה של התהליך הטיפולי – כל אלה מצריכים חשיבה מורכבת, המביאה בחשבון נתונים של הפרטים השונים, סינרגיה ודינמיקה הדדית ביניהם. היא רלוונטית במיוחד לטיפול ביחסים רעילים ביו הורים וילדיהם.

בטיפול בהורות ההורה נתפס כסוכן השינוי המשמעותי בהתפתחות ובהסתגלות של הילד. זאת בהתבסס על ממצאי מחקר רבים, שהצטברו בעשורים האחרונים בעקבות תאוריית ההתקשרות ובהשפעת ההתפתחויות במדעי המוח האפקטיביים. המחקר מראה יכולת שינוי מעמיקה בהורות ואפשרות תיקון ביחסים עם הילד, גם אם הייתה להורה בעבר תרומה של ממש לסבלו של הילד ולקשייו. כלומר, הבסיס להתערבות בטיפול בהורות נעוץ בהכרה ש"מי שיכול לקלקל, יכול גם לתקן" (רבי נחמן מברסלב). אמונה זו אינה תמיד קלה להפנמה, הן על ידי ההורה עצמו והן על ידי מטפלים, ולכן היא דורשת עיבוד וחיזוק בעזרת מדריכים ושותפים לעבודה.

ההורה מגויס לתפקידו על ידי הדגשת תחושת המשמעותיות שלו, עבור הילד ועבור המטפל. התחושה שאני משמעותי למישהו (sense of mattering) היא בעלת משקל מוטיבציוני רב, אך היא אינה מובנת מאליה אצל הורים מרוששים נפשית ופוגעניים. לכן אחת מהמטרות הראשונות של המטפל כרוכה בניטור וזימון חוויות שמאירות את ההשפעה החיובית, המזוהה או הפוטנציאלית, של הקשר שלו עם הילד. נוסף על כך, גיוס ההורה לתהליך הטיפול כרוך בשידור האכפתי והבלתי נלאה של האמון של המטפל בכוונות הטובות וביכולות השינוי של ההורה, גם אם הן מצומצמות באותה העת. מסר זה כולל קבלה שהחסמים והמקורות להתנהגותו הפוגענית הנוכחית של ההורה יכולים להיות מובנים, מעובדים וניתנים להגמשה בתהליך משותף עם המטפל.

 הייחוד של טיפול בהורות

טיפול בהורות איננו זהה לעבודה במודלים של הדרכת הורים ;(parent guidance) ייעוץ להורים ;(parent counseling) אימון הורים (parent training) או חינוך הורים, אם כי מרכיבים מגישות אלה כלולים לעיתים קרובות בטיפול בהורות. הם נבדלים מטיפול בהורות בעיקר בהנחת היסוד הקיימת בדרך כלל בבסיסם לגבי תפקיד המטפל. תפקיד זה כולל מאמץ להסביר, ללמד, להציע, לשכנע, ולכוון את התנהגות ההורה כדי שישנה את התנהגותו. שינוי זה מכוון לכך שההורה ייזום או יגיב בצורה מתאימה יותר באינטראקציות שלו עם הילד. מודלים אלו, במובנים רבים, בנויים על שיטות של פסיכואדוקציה, המנסות לקדם מטרות מרכזיות ביחסים של ההורה עם הילד ולהקטין עוינות ודחייה. לעיתים קרובות עשויה להיות למודלים האלה השפעה מיטיבה, בעיקר עם הורים חדורי מוטיבציה ומווסתים רגשית.

מטרות אלו נתפסות כדחופות במיוחד כשמדובר בטיפול בבעיות של ילדים נפגעי הזנחה והתעללות. לעיתים מאמצי השכנוע לשינוי התנהגות ההורה מלווים באיום (גלוי או נרמז) מכוח החוק, כדי להגדיל את המוטיבציה לטיפול ולשינוי. ואולם קיים פרדוקס בכך שהשפעת מודלים אלו הולכת ופוחתת ככל שההורה עצמו נתון במצב של חוסר ויסות רגשי ותפקודי, ויכולת הטיפול ההורית שלו חסומה (blocked care) (Hughes, 2007).  במצב זה ההורה מתקשה להקשיב ולהפנים את הלמידה המוצעת לו, ואינו מסוגל ליישמה בחיי היום־יום. נראה שהמגבלה של השפעות מודלים אלו עשויה לנבוע מכך שהם בנויים בעיקר על פעולת המוח השמאלי, הרציונלי, כמכוון התנהגות. אלא שרוב בני האדם אינם פועלים רק לפי תכתיבי המוח השמאלי, בייחוד כאשר מדובר במצבים עמוסים רגשית. הדבר נכון במיוחד לגבי הורים במשפחות שבהן מתרחש טיפול פוגעני בילדים, שכן הורים אלו מוצפים בדרך כלל בלחצים נפשיים, אישיים וסביבתיים שהם מתקשים לווסתם.

יתר על כן, בהתבסס על שכיחותה של היסטוריית חיים אישיים של חסך ומצוקה, נמצא כי ההורה החשוד בהזנחה או בהתעללות יתקשה לראות במטפל דמות שאפשר לתת בה אמון מיידי. מדובר הן על קושי באמון בין־אישי כללי, שניתן לאפיין כהתקשרות לא בטוחה, והן על קושי במתן "אמון אפיסטמי", כלומר – תפיסת המטפל כמקור ידע שניתן לסמוך עליו. לכן, בטיפול בהורות יש התייחסות מרכזית לוויסות הרגשי של ההורה, להגדלת תחושת הביטחון הפנימי שלו, כתנאי מקדים לשיפור בהבנה, ביכולת בדיקה עצמית ובהתגייסות לשינוי המתבקש בהתנהגות הורית.

כדי להחליט על תחילת תהליך של טיפול בהורות פוגענית, המטפל חייב להיות במצב שבו איננו בחרדה ובאחריות ישירה לגבי התעללות והזנחה המתרחשות באותה עת בבית ההורה. זמן מתאים לגייס את ההורה לתהליך הוא לאחר שהופעלו דרכי פיקוח שונות על התנהגות ההורה הפוגעני בעת שהותו עם הילד, או כאשר הילד הורחק זמנית מטיפולו. לעיתים ההורה מודה בפוגענות שלו, רוצה להיגמל ממנה ומעוניין בטיפול. מישהו מבני משפחה, או גורם חינוכי או טיפולי הקשור לילד, עשויים להיות הכתובת האחראית והמפקחת על טובת הילד בעת הטיפול ההורי. הטיפול המוצע להורה יכול לשמש עידוד להרחבת הקשר עם הילד או להחזרת הילד לביתו.

מודלים מבוססים על ביטחון התקשרותי בטיפול בהורות לצורך שינוי הקשר הורה–ילד

העיקרון של חשיבות המוח הימני והקשר הרגשי בתהליכי שינוי מתומצת באמירה של דן סיגל (Dan Siegel): .“connect before you redirect” כלומר, יש צורך ליצור קשר לפני שאפשר לכוון מחדש. לשם יצירת תנאים בטוחים לביטוי רגש, וכן לגילוי מחשבות כמוסות של ההורה בפני המטפל, על המטפל להוכיח ביחסו להורה כי בעיניו כל מחשבה או רגש הם לגיטימיים, חשובים וניתנים להבנה וקבלה, גם אם אין זה כך לגבי כל התנהגות. כאשר ההורה מובן ומוכל, פחות הגנתי, עולה המוטיבציה שלו לשינוי. בתהליך מקביל מתרחשת העברה של הקשר הבטוח של ההורה עם המטפל אל יחסי ההורה עם ילדיו.

הידע המחקרי הקיים לגבי יעילות הטיפול מחזק תפיסה זו. כך למשל, סיכומי־על של ארגוני הפסיכולוגים הקנדי והאמריקאי בשני העשורים האחרונים מדגישים כי הרגישות והגמישות שבה נערכות ההתערבויות הטיפוליות חשובות הרבה יותר מההיצמדות הנוקשה לעקרונות טיפוליים כלשהם. ההשפעה החזקה של עבודת המטפל תלויה, במידה רבה יותר, בדרך שהוא "עם המטופל", בניטור האפקט בפגישה ובהתייחסותו, בעיקר ברגעים שהם עמוסים רגשית ולוחצים. מאיה ד'אנג'לו, סופרת ופילוסופית אמריקאית, ניסחה זאת כך: "אנשים ישכחו מה אמרת, אנשים ישכחו מה עשית, אך לעולם לא ישכחו כיצד גרמת להם להרגיש". עמדה אותנטית כזאת של קבלה מצד המטפל היא אתגר עבור מטפלים שבאופן טבעי מזדהים עם מצוקת הילד שהוא נפגע הזנחה והתעללות. היא דורשת עבודה עצמית, הדרכה ותמיכה קבוצתית.

גישה אינטגרטיבית ממוקדת התקשרות

לנוכח מורכבותה של עבודה טיפולית עם הורים יש צורך באימוץ גישה אינטגרטיבית, מכיוון שאין גישה אחת בלעדית שתתאים להבנת כל מרכיבי הקשר הורה/הורים עם הילד ולתהליך השינוי הנדרש. לכן עבודה בטיפול בהורות איננה דורשת שמטפלים יוותרו על הידע שכבר רכשו בתחום הטיפול (ובכלל זה טיפול פסיכודינמי, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול משפחתי ומערכתי ועוד), ואף רצוי שתהיה להם הכשרה ביותר מגישה טיפולית מרכזית אחת. ידע זה צריך להיות מתורגם ומותאם בטיפול בהורות לפי אפיוני ההורים, כדי לתרום לתהליכי שינוי ושיתוף פעולה מצידם.

האינטגרציה מתבטאת בתהליך של הפורמולציה המתאימה ביותר להבנת הדינמיקה שנוצרה בין נתוני ההורה ונתוני הילד וסביבתם, ובין תרומתה לקשיים העכשוויים בתפקוד ההורי. כאן לדוגמה עשויות להיכנס המשגות פסיכודינמיות הקשורות בהעברה בין־דורית של ההורה, הסברים של חסך בלמידה ממודלים מתאימים, או קשיי התארגנות ואימפולסיביות מבנית של ההורה או של הילד. חשוב שההמשגה תהיה הגיונית ותקפה בעיני ההורים, שתהיה לא מאשימה אלא חומלת, ושתכלול הבנות המקשרות בין כמה גורמים ונסיבות המעורבים בהיווצרות הבעיה. הפורמולציה אמורה לעזור לסמן פרקטיקות יישומיות העולות מתוך הבנת תחומי הפגיעות והחסר של ההורה.

בחירת הפרקטיקות היישומיות עצמן, הנובעת מתובנות הטיפול, יכולה לכלול שימוש בטכניקות משלימות מגישות תיאורטיות שונות. כך לדוגמה, אפשר להציע להורה אימון לצורך שימוש ב"עקרונות תקשורת רגישה ויעילה עם ילדים במצבי קונפליקט" (כהן, 2017) – בשילוב הגדלה של מערכת חיזוקים חיוביים ותשומת לב למעשים יומיומיים של הילד, המעידים על שיתוף פעולה שלו.

 מבנה הטיפול

בהתאם לאופי האינטגרטיבי של הטיפול בהורות קיימת גמישות בהתאמת מבנה הטיפול לצורכי ההורים, לנתוני הילד (בעיקר גיל הילד) ולנתוני המשפחה. התוכנית הטיפולית מתפתחת תוך חיזוק והסכמה על "הברית הטיפולית". ברית זו כוללת רמה גבוהה של אמון, הערכה, חום ואמפתיה בין המטפל למטופל, וכן תהליך של הסכמה הדדית על מטרות הטיפול, דרך הטיפול והמחויבות והאחריות של כל אחד מהמשתתפים לתהליך. התוכנית נתונה לשינויים עם התקדמות הטיפול. לכן טיפול בהורות עשוי להתבצע בפגישות טיפוליות ישירות, עם הורה או עם זוג הורים, כטיפול מרכזי ויחיד בבעיות ילד, או בשילוב של כמה פגישות הערכה עם הילד בנוכחות ההורה (כהן, 2017) או במקביל לטיפול בילד (אורן, 2021;  .(Jacobs & Wachs, 2002הטיפול יכול להיות במודל של טיפול דיאדי (המיושם לרוב עם ילדים צעירים) שבו נפגש כל הורה לבד עם הילד, ונוסף על כך מוזמנים ההורים לשיחות משותפות ללא הילד (ליברמן, 2025; קפלן, 2021). בטיפול משפחתי, טיפול בהורות עשוי להיות משולב בגמישות בין פגישות עם ההורים לבדם או עם שניהם ועם הילד (בדרך כלל – עם ילדים בגיל החביון וההתבגרות)  (Hughes, 2007; Lender, 2023),  ואף בהרכבים שונים עם חברי המשפחה הרלוונטיים להבנת הקשיים של הילד המופנה. קיימים גם מודלים שבהם רואים את ההורים ואת הילד (בדרך כלל – מתבגר), לזמן מסוים, בנפרד כחלק מעבודה לקראת מפגש משותף (Diamond et al., 2014).

תהליכים מרכזיים בטיפול

האתגר הגדול יותר עבור המטפלים בהורים הוא: איך לנהל בטיפול את היחסים עם ההורה כדי שהשינוי הנדרש יתרחש. הביטחון שייווצר בקשר יאפשר ויסות רגשי טוב יותר אצל ההורים. השגת מצב זה תאפשר, בהדרגה, חקירה מעמיקה של עולמו הפנימי של ההורה ופיתוח הכרה בכוחותיו בד בבד עם רפלקציה על פגיעויותיו תוך כדי עיבודן הרגשי. בעזרת המטפל יוכל בהמשך גם להתבונן ביתר חמלה על צורכי הילד, ותחוזק נכונותו למצוא פתרונות לשיפור היחסים ביניהם. שלב זה כולל גם נכונות להתנסות, ללמוד מהניסיון ולהתמיד עד להצלחה.

אתגרים אלו מצריכים "תפירה אישית" (tailoring) לכל הורה, שמבוססת בין היתר על שיקולי דעת ביחס לדפוסי ההתקשרות של ההורה, מבנה האישיות או רמת המנטליזציה שלו. בהתאמות האישיות הללו פעילות המטפלת מתבטאת בתהליכי הצטרפות, חקירה ואִתגור.

תהליך ההצטרפות

"הצטרפות" משמעותה לתת למטופל תחושה שהמטפל עובד יחד עימו ולמענו, מכבד ומקבל אותו, מבין את צרכיו ומטרותיו, ואמפתי לרגשותיו. תהליך זה מקדם את הוויסות הרגשי של ההורה ומקדם את הברית הטיפולית. לשם כך המטפל מקשיב, משקף, משיים, מכיל ומתקף רגשות (לא התנהגות). הוא מנסה להיות זמין ככל האפשר לרגעי משבר קשים של ההורה, גם מחוץ לשעת הטיפול.

ויסות רגשי איננו רק הפחתה של רגשות אינטנסיביים והקלה של רגשות שליליים, אלא גם הגדלה, חיזוק והארכה של רגשות חיוביים. יכולת זאת תורמת לאפשרות ארגון עצמי מורכבת ויעילה יותר (Schore, 2016). התערבויות שונות רלוונטיות למטרה זו, למשל – השתהות ברגעים בטיפול שבהם ההורה מאזכר, בדרך שנשמעת אגבית, רגעי הצלחה, דיאלוג מוצלח או הנאה משותפת עם הילד. השתהות זו נעשית לפי הפרקטיקה של העבודה כנגד ההטיה השלילית של המוח, המעמיקה את רשת האסוציאציות בזיכרון של חוויה חיובית.(Hanson ,2010)  זו מוסברת גם להורה. נוסף על כך, המטפל מנסה לתרום לוויסות רגשי – הכנסת משחק ומשחקיות לפגישות ולחיי היום־יום במשפחה (Cohen & Gadassi Polack, 2018). לעיתים ישתמש המטפל בטכניקות של הרגעה גופנית (נשימות) וקשיבות (דמיון מודרך), כשיעלו רגשות קשים ומציפים מדי בדיווח של ההורה.

תהליך ההרחבה והחקירה

כדי להבין את קשיי ההורה והיחסים במשפחה, המטפל מבקש מההורה לעזור לו להגיע להבנות מדויקות, עמוקות ורחבות יותר של שרשרות ההתנהגויות ההדדיות ביום־יום עם הילד. הוא מבקש מההורה לעזור לו להבין טוב יותר את החוויה שלו, ואת החשיבה שבבסיס ההתנהגויות שהוא נוקט. הוא מפגין סקרנות והתעניינות לא שיפוטית, ומשתמש בשאלות כגון "מעניין, מדוע החלטת להגיב כך?" או "בוא נבין מה גרם לך להחליט לפעול כך עם הילד?" שאלות אלה עוזרות למטפל להבין את רמת המנטליזציה של ההורה ולהתכוונן אליה. הבנה זו מאפשרת קבלה של החשיבה ההורית ברמה של ההורה, מתוך ניסיון לקדם רפלקציה מורכבת וגמישה יותר.

תוך כדי תהליך החקירה, תפקיד המטפל הוא גם לנטר את האפקט של המטופל. כך יש צורך להביא בחשבון את אסטרטגיית ההתקשרות של ההורה. אסטרטגיות הגנתיות הנובעות מהתקשרות לא בטוחה מסמנות למטפל עד כמה להתמקד ברגשות, להעמיק ולעבד אותם, לעומת המידה שבה עליו להתמקד יותר בהבנה קונקרטית ובדיאלוג קוגניטיבי עם ההורה.

כך למשל, כאשר עולים אצל הורה עם התקשרות חרדה אמביוולנטית רגשות עוצמתיים של אשם, חרטה וביקורת עצמית, ישתמש המטפל בהקניית פרקטיקות של חמלה עצמית לשימוש ההורה (נף, 2024(. או למשל, כשעולים במהלך השיח המורחב רגשות כעס, דכדוך וחוסר אונים בעת ההיזכרות ב"רוחות רפאים" מעברו של ההורה, ינסה המטפל לזמן גם זיכרונות של "מלאכים" שהיטיבו עם ההורה בעברו (Lieberman et al., 2005).

אצל הורה לא בטוח נמנע יקפיד המטפל על שימוש ב"עקרון האישוש" (Sharot, 2017) מתוך הקשבה לרציונליזציות ולטיעוני ההורה, המצדיק את התנהגותו בנוקשות ובצמצום. המטפל ינסה לבטא אישוש חלקי לפחות של ההיגיון בטיעוניו, כדי לשמר פתיחות להקשבה ולהסתכלות רחבה יותר .

תהליך האִתגור

אתגור מתבטא בכך שהמטפל נשאר נפרד מן המטופל, ומנסה להפגיש את המטופל כמתבונן סקרן ואכפתי עם צדדים שונים של עצמו ועם צדדים שונים של הסתכלות על "אחר". הוא שואל את המטופל ובודק איתו את הנחותיו ואת הפרשנויות שלו. הוא מצביע על סתירות פנימיות בעמדותיו ועל אי התאמה בין ביטוי מילולי, לא מילולי והתנהגותי. הוא מציג ידע, השערות ופרשנויות אפשריות חדשות, וכן תגובות רגשיות שונות, ומספק חוויות חדשות. חשוב שהאתגור לא ינוסח כוויכוח או מאבק כוח, אלא כהזמנה לחוויה חדשה או הזדמנות להגדלת הבנה. עימותים מיטיבים יכולים לכלול קבלת אחריות של המטפלת "רגע, לא הבנתי איך זה מסתדר כשאני זוכרת איך הדגשת בפניי שזה לא מה שחשוב", או "אני תוהה לגבי קישור זה שאת מעלה. מעניין, כי זה  איכשהו לא מסתדר לי עם מה שלמדתי בלימודים ומניסיוני עד כה", או "בואי נבדוק את ההרגשה שאף פעם לא קיבלת מילה טובה מאף אחד. אני משוכנעת מההיכרות איתך ועם היכולות שלך שאם נחפש נמצא שביב זיכרון של רגע של חום והערכה שקיבלת".

האתגור כולל לעיתים קרובות הזמנה להתנסות בהתנהגות חדשה מול הילד כניסוי (מה דעתך, רק כדי לבדוק, לנסות רעיון קצת הזוי שלי…).

בטיפול בהורות עם הורים פוגעניים, אפשר לתכנן את האתגור בהתאם לרמת המודעות ההורית שלהם (כהן ,2017). העיקרון הוא להצטרף לרמת המורכבות הנוכחית של החשיבה של ההורה על הילד ועל תפקידו כהורה, ולנסות להרחיב או להוסיף מורכבות מסוימת לדפוס זה. כך, אצל הורים פוגעניים שהם בדרך כלל ברמת מודעות אגוצנטרית, נגלה שההורה מבין את הילד בעיקר כהשלכה של הניסיון האישי שלו, והתפקיד ההורי מאורגן סביב צרכיו ורצונותיו של ההורה בלבד. ההתערבות תכלול תיקוף וקבלה של הצרכים ההוריים, מתוך הבנת מקורות התסכול סביב החסמים בסיפוקם. האתגור יכלול סימון קונבנציות הכרחיות בהורות (באמצעות ידע נורמטיבי תרבותי והתפתחותי, או דרישות החוק), והארת מקורות הכשל בשימוש בקונבנציות אלה, וכן הסבל שנגרם להורה עקב כך. בעקבות כל אלה ייערך חיפוש לאימוץ דרכים חדשות להגשמת הצרכים ההוריים – שיהיו מקובלים יותר מבחינה חברתית, יעילים יותר ופחות קונפליקטואליים.

יש הורים פוגעניים שעשויים להיות מסוגלים לתפקד ברמת מודעות נורמטיבית קונבנציונלית בנסיבות לא מאתגרות מבחינת ילדים אחרים במשפחה. ברמה זו ההורה מבין את הילד על פי הגדרות והסברים של נורמות או מקור חיצוני (מסורת, תרבות, סמכות). תפקיד ההורה מאורגן סביב תפיסות מוגדרות־חברתית של חובות והתנהגויות נכונות. הורים ברמת מודעות זו עלולים להסתבך בטיפול פוגעני בילד, אם לילד עצמו יש אפיונים מאתגרים או חריגים. האתגור של המטפל כאן יתמקד, בין היתר, בהגדלת יכולת הקבלה של שונות בין פרטים ובין תת־קבוצות של ילדים, ובוויסות החרדה, הבושה והאכזבה שחווה מהילד. האתגור ייעשה במידת האפשר מתוך שימוש בקונבנציות מורחבות מתוך עולמו התרבותי של ההורה.

לסיכום, לנוכח המורכבות של המשימה החשובה כל כך של שמירת הביטחון הפיזי והנפשי של ילדים, אני חשה חמלה גדולה לא רק כלפי הילדים, נפגעי התעללות והזנחה, אלא גם כלפי ההורים שנכשלים במשימתם, וגם כלפי המטפלים המנסים לעזור להם ולילדיהם. כולם זקוקים למערכות תמיכה משמעותיות ו"דרוש כפר כדי לגדל ילד בהצלחה".