צוותי מערכת הבריאות פוגשים מדי יום נשים, גברים וילדים הנושאים עימם חוויות של טראומה מינית. לעיתים, בלי כוונת מכוון – בדיקות שגרתיות, מגע פיזי, מרחבים הומי אדם ושאלות אינטימיות עלולים לעורר תחושות של חודרנות, אובדן שליטה, פחד ואף רה־טראומטיזציה (Grossman et al., 2021). מדובר בתופעה רחבת היקף: כשליש מהנשים (WHO, 2021) וכרבע מהגברים (Thomas & Kopel, 2023) חוו אלימות מינית בשלב כלשהו בחייהם. לצד ההשפעות האפשריות על המטופלים, אנשי הצוות עצמם מתמודדים עם עומס רגשי, שחיקת חמלה ולעיתים טראומטיזציה משנית, בעיקר במסגרות שבהן החשיפה לתכנים של פגיעה מינית היא תכופה (Cohen & Collens, 2013).

נוכח מציאות זו, שבה המפגש הרפואי הוא גם מפגש אנושי רווי משמעויות, שעשוי להיות מקור לריפוי אך גם מקור לפגיעה משנית ושחזור של כאב, זיהה משרד הבריאות את הצורך בשינוי תרבותי עמוק במערכת: מעבר מתפיסה רפואית ממוקדת תסמינים לגישה הכוללת גם את ההיבטים הנפשיים והחברתיים של הטראומה (Grossman et al., 2021), והטמעת תרבות טיפולית רגישה בכל נקודת מפגש עם מטופלים במערכת.

בשנת 2022 יצא משרד הבריאות במכרז להפעלת מערך הכשרות והדרכות לצוותי מערכת הבריאות בתחום הטיפול הרגיש טראומה מינית. המהלך, ביוזמתה והובלתה של המחלקה לטיפול באלימות במשפחה ופגיעות מיניות בשירות הארצי לעבודה סוציאלית במשרד הבריאות, נועד להכשיר אנשי מקצוע – רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ומקצועות בריאות נוספים – במתן טיפול מותאם טראומה, לפתח שפה מקצועית אחידה ולהעניק כלים להתמודדות במצבים שבהם טראומה מינית נוכחת במפגש הטיפולי. עמותת "בית חם" נבחרה להוביל את מערך ההכשרות, בשיתוף משרד הבריאות.

מהו טיפול רגיש טראומה מינית

טיפול רגיש טראומה (Trauma-Informed Care) הוא גישה מערכתית למתן שירותים רפואיים, נפשיים וחברתיים, המבוססת על ההנחה שרבים מהפונים למערכת נושאים עימם חוויות טראומטיות, ובעיקר טראומות מיניות, המשפיעות על הדרך שבה הם תופסים את סביבתם, את גופם ואת אנשי המקצוע סביבם (Grossman et al., 2021). במקום לשאול "מה לא בסדר איתך?", הגישה מזמינה לשאול "מה קרה לך, ומה יעזור?", מתוך הבנה שתגובות רגשיות, התנהגותיות או גופניות עשויות לשקף ניסיון של הנפש והגוף להתמודד עם חוויית הפגיעה (U.S. Department of Health and Human Services, 2014).

גישה זו אינה מתווה שיטת טיפול אחת אלא תפיסת עולם מקצועית ותרבות ארגונית שלמה, הנשענת על עקרונות של בטיחות, אמון, בחירה, שותפות, העצמה ורגישות תרבותית. המשמעות המעשית היא יצירת מרחב טיפולי בטוח, פיזית ורגשית, הכולל הסבר מראש על כל שלב, בקשת רשות לפני כל מגע, שמירה על פרטיות והימנעות מטריגרים העלולים לעורר מחדש תחושות של חודרנות או פחד (U.S. Department of Health and Human Services, 2014).

מחקרים מצביעים על כך שאימוץ גישה זו תורם לרווחת המטופלים ולשביעות רצונם של אנשי הצוות; היא מפחיתה נשירה מטיפול, מגבירה שיתוף פעולה, מחזקת אמון הדדי ומשפרת את תוצאותיו. בד בבד, ארגונים שמטמיעים עקרונות מודעי טראומה מדווחים על הפחתת שחיקה ועל שימור צוותים לאורך זמן. השינוי אינו רק קליני, אלא גם ארגוני: יצירת שפה מקצועית אחידה, כתיבת נהלים רגישי טראומה ועיצוב סביבת טיפול המשרה ביטחון – גם על מי שאינו חושף את סיפור הפגיעה שלו (Hales et al., 2019).

בישראל נתן משרד הבריאות ביטוי רשמי לעקרונות הגישה בחוזר מנכ"ל להסדרת הטיפול הניתן במערכת הבריאות לאחר פגיעה מינית (משרד הבריאות, 2022). ברוח חוזר זה הושק מיזם לאומי להכשרת צוותים בטיפול רגיש טראומה מינית, שמטרתו להנגיש את עקרונות הגישה לכלל אנשי המקצוע במערכת הבריאות ולבסס תשתית של מערכת רגישה וקשובה. גישה זו משנה את נקודת המבט: לא רק לטפל בפצע, אלא גם למנוע פגיעה נוספת.

טיפול רגיש טראומה מינית בילדים: ייחודיות ואתגרים

שכיחות הפגיעה המינית בילדים ובני נוער גבוהה: לפי ארבע קטגוריות מוגדרות של פגיעה מינית, השכיחות העולמית נעה בין 8% ל־31% בקרב בנות ובין 3% ל־17% בקרב בנים (Barth et al., 2013).

העבודה עם ילדים שנפגעו מינית מציבה אתגר כפול: מצד אחד, מדובר באוכלוסייה הנתונה בתהליך התפתחותי רגשי, קוגניטיבי ופיזי מתמשך; ומצד שני, זו אוכלוסייה בטראומה המטלטלת את תחושת הביטחון, האמון והשליטה, שהם יסודות חיוניים לצמיחה תקינה. טראומה בילדות שונה במהותה מטראומה בבגרות: היא מתרחשת בשלב שבו מנגנוני ההגנה, התקשורת והוויסות הרגשי עדיין מתגבשים, ולכן עלולה להותיר חותם עמוק על הזהות, על מערכות היחסים ועל תחושת העצמי (Lo Iacono et al., 2021).

כאשר ילד או ילדה שחוו פגיעה מינית מגיעים אל מערכת הבריאות, עצם המפגש הרפואי עלול לעורר תחושות של חוסר שליטה או איום, בייחוד בבדיקות גופניות או במפגש עם דמות סמכותית. לעיתים הילד מגיע בליווי ההורה הפוגע או אדם המעורב בפגיעה, מה שעלול להעצים את המתח והפגיעוּת באותה סיטואציה. בד בבד, ייתכן שהצוות יבחין בסימני חשד לפגיעה שידרשו ממנו שילוב של מיומנויות מקצועיות (האם יש חובת דיווח? כיצד לא לזהם חקירה? התמודדות עם הורה לצד התמודדות עם קטין ועוד).

במערכים רפואיים שבהם המפגש קצר וממוקד, כגון במחלקה לרפואה דחופה (מיון) או במרפאות מומחים, האתגר מתעצם מאחר שלצוות יש זמן מוגבל לבניית אמון, להסבר וליצירת תחושת ביטחון. למרות זאת, גם בחלון זמן מצומצם אפשר ליישם עקרונות של גישה רגישת טראומה: שימוש בשפה פשוטה וברורה, הסבר על כל שלב, בקשת רשות לפני מגע ומתן אפשרות בחירה (למשל, מי יהיה נוכח בחדר או אם הילד מעוניין בהפסקה); צעד קטן בממד הפיזי אך משמעותי בממד הנפשי, מסר ברור לילד – השליטה בידיים שלך (Otterman et al., 2024).

אתגר נוסף נוגע לרווחת אנשי הצוות. מפגש עם הנושא מעורר קשיים רגשיים גם בקרב הצוותים. גישה מודעת טראומה מדגישה את חשיבות התמיכה בצוות המטפל: הדרכות, ליווי וקהילה מקצועית. כך המערכת שואפת להיות רגישה – לא רק לטראומה של המטופל אלא גם לזו של המטפל.

טיפול רגיש טראומה בילדים אינו מתמצה בטכניקות תקשורת עדינות; הוא מגלם תפיסה אתית וחינוכית עמוקה, שלפיה הילד הוא שותף פעיל בתהליך ולא רק מושא לטיפול. ההכרה בכך שתחושות של פחד, בושה או בלבול הן תגובות טבעיות לטראומה מאפשרת לצוות לראות את הילד מעבר להתנהגות ולהגיב מתוך הבנה ולא מתוך שיפוטיות. בסופו של דבר, המטרה כפולה: להעניק טיפול רפואי מיטבי, ובה בעת להשיב לילד את תחושת האמון והשליטה בעצמו. כך יכולה מערכת הבריאות להיות לא רק מקום של ריפוי פיזי אלא גם מרחב של תיקון רגשי עמוק, צעד ראשון במסע ההחלמה.

קולות מהשטח

אחת הדמויות המרכזיות במימוש המיזם היא שרי ברו, מנהלת מערך ההדרכות מטעם עמותת "בית חם".

שרי, האם תוכלי לספר בקצרה על המיזם ועל התפקיד שלך בו?
שרי: אני עובדת בתחום הטראומה המינית כבר למעלה מעשרים שנה, וזהו אחד המהלכים הרחבים והמשמעותיים ביותר שנעשו בישראל בתחום זה. אני קוראת לו "מתנה לשטח", ואכן אני רואה את ההיענות הגדולה. התפקיד שלי הוא להוציא לפועל את המיזם ולתכלל את כל חלקיו. העיקרון המוביל הוא 'תפירת' תוכנית מותאמת לכל מסגרת לפי צרכיה, ליווי של הפעילות, ובסוף הסקת מסקנות.

איך נראית הפריסה בשטח?
שרי: מודל העבודה של המיזם מאפשר שלוש רמות של הדרכה: קבוצות ארוכות טווח הנמשכות עד שנה, תוכניות בינוניות של שישה מפגשים וסדנאות חווייתיות קצרות. אנחנו מפעילים את התוכנית בבתי חולים, בקופות החולים, במרפאות בבריאות הנפש ובבריאות הכללית, במרכזים אקוטיים, בטיפות חלב, במערך סל השיקום, ובקרוב – גם בבתים מאזנים.
ההשתתפות נרחבת ומקיפה מגוון רחב של מקצועות. כבר מההתחלה היה לי ברור שאין תוכנית אחת שמתאימה לכולם: כל מסגרת שונה בצרכיה, וחשוב להתאים את התוכנית באופן מדויק עבורה.

כדי להבין את היקף הפעילות, די במבט על המספרים: מאז תחילת המיזם הוכשרו אנשי מקצוע ביותר מ־260 תוכניות, שנפרסו ביותר מ־100 מסגרות ברחבי הארץ. במהלך זה הוקצו למעלה מ־10,000 שעות הדרכה, ובהן השתתפו כ־6,000 אנשי צוות מתחומי הרפואה, הסיעוד, העבודה הסוציאלית, הפסיכולוגיה ומקצועות בריאות נוספים. הנתונים האלה ממחישים את עומק החדירה של התוכנית לשטח, זה לא מהלך חד־פעמי, אלא תהליך ארוך טווח של שינוי תרבותי.

מעבר להיקפו הגדול של המיזם, מדובר בצעד אסטרטגי ראשון מסוגו במערכת הבריאות בישראל: תהליך מתמשך שמטרתו להטמיע תרבות טיפולית הרואה, שומעת ומכבדת כל מטופל ומטופלת, ומבקשת שכל מפגש רפואי, גם הקצר ביותר, יתקיים מתוך מודעות להשפעת הטראומה על המטופל ועל המטפל גם יחד.

אחת הדוגמאות הבולטות לכך היא תחום העבודה עם ילדים ובני נוער, שהוא נדבך משמעותי במערך ההכשרות. עד כה התקיימו 45 תוכניות ייעודיות ב־30 מסגרות שונות, בהן מחלקות ילדים, מרפאות התפתחות הילד, מרפאות בריאות הנפש לילד ולנוער וטיפות חלב. השתתפו בהן כ־1,000 אנשי צוות. התוכניות הללו מותאמות במיוחד לצוותים הפוגשים ילדים ובני נוער במצבי פגיעוּת, והן מעניקות כלים לעבודה רגישה ומודעת טראומה בכל שלב במפגש.

אילו אתגרים עולים בעבודה עם הצוותים בתחום הילדים והנוער?
שרי: לעיתים הילד מגיע אל מערכת הבריאות לא בגלל הפגיעה אלא בגלל סיבה רפואית אחרת, אבל זה עשוי להיות חלון הזדמנות לזיהוי. חשוב שהצוות ידע לזהות מצוקה, לשאול את השאלות הנכונות ולהבין איך להתנהל בלי הימנעות או פחד. אני שומעת לא פעם מנהלים שאומרים שיש הימנעות מלהעלות את הנושא מחשש שלא נדע לטפל נכון, או שמא נפגע.

איך מתמודדים עם החששות האלו?
שרי: אני מאמינה שידע והתנסות הם הדרך להפחית פחדים וחששות. לכן כל תוכנית הדרכה בנויה משלושה חלקים: חיבור לידע, חיבור לעצמי והתנסות דרך תיאורי מקרה או סימולציות. זה מאפשר למטפלים להתבונן בעצמם, לזהות תגובות ולהרחיב את היכולת להיות נוכחים עם הילד או המטופל.

תוכלי לתת דוגמה מהשטח?
שרי: ילדים רבים המטופלים במערך בריאות הנפש חושפים את הפגיעה רק לאחר שנוצר קשר טיפולי משמעותי במרפאה. במקרה כזה יהיה קשה להעביר את הטיפול למרכזים הייעודיים של הרווחה. הבנו כי הכרחי לחזק את היכולת של מטפלים במרפאות עם הדרכה בנושא, כדי שיוכלו להמשיך לטפל במקרים אלה, לדעת איך להחזיק את המורכבות הטיפולית. זה לא הופך אותם בהכרח למטפלים "ייעודיים" לתחום, אבל עצם קיומה של הדרכה קבועה בנושא מאפשר למטפלים להרגיש בטוחים יותר בטיפול בנושא, להקשיב ולהישאר עם הילד – במקום להימנע מלגעת בנושא.

את יכולה לציין עוד תחום שמקבל מענה מיוחד?
שרי: בהחלט. אחיות טיפות חלב, למשל, פוגשות אימהות באופן קבוע, ולעיתים מזהות קשיים שמקורם בחוויות של פגיעה מינית בעבר. אותן אימהות עשויות לחוות קושי בטיפול בתינוק, בהתמודדות עם ההיריון או עם הגוף. הדרכות לאחיות מעניקות כלים לזיהוי, לשיח רגיש ולשמירה על גבולות טיפוליים. הן יכולות להיות גורם משמעותי בהכוונה לטיפול ובחיזוק הקשר ההורי.

ומה בעינייך הוא לב המיזם?
שרי: מבחינתי, זו לא רק הדרכה. זו דרך לבנות שפה משותפת של רגישות, אמפתיה ומודעות. ברגע שאיש מקצוע לומד להקשיב אחרת, לזהות את הסימנים הקטנים ולהיות שם באמת, זה משנה לא רק את המפגש עם המטופל אלא גם את חוויית העבודה שלו עצמו.

לאורך השנה האחרונה ניכרת ההשפעה של המהלך גם בקרב הצוותים עצמם. ההדרכות יצרו שיח חדש סביב הפגיעות המיניות, שמאפשר להתבונן לעומק בקשיים, ברגשות ובמורכבויות שהנושא מעורר. אחת הדוגמאות לכך מגיעה מהיחידה לילד ולמתבגר בבית החולים ברזילי, שם מתקיימת הדרכה קבועה לצוותים הרב־מקצועיים. שירן יעקובי, עו"ס, ושרית קדמן, פסיכולוגית קלינית, משתפות:

מה האתגר המרכזי כשעולה נושא של טראומה מינית בטיפול בילד?
שירן ושרית: כשנחשפת טראומה מינית, המטפל או המטפלת מתמודדים לא רק עם סיפור הילד אלא גם עם תגובות העברה נגדית מורכבות. לעיתים מתעוררות תחושות של פחד, חוסר ביטחון או בלבול, "איך דבר כזה קורה?", "עד כמה הילדים שלנו מוגנים?" ההדרכה יצרה עבורנו מרחב בטוח ואינטימי להביט – לא רק על הילד הנפגע ומשפחתו, אלא גם על עצמנו, על האופן שבו אנחנו מגיבים או נמנעים מלהגיב.
אתגר נוסף קשור לעבודה עם ההורים: לחשוף לפניהם את דבר הפגיעה, לתמוך בהם ולהנחות אותם, ולהבין את הדינמיקה המשפחתית, בייחוד כשיש דפוסים בין־דוריים של טראומה.

איך ההדרכה השפיעה על עבודת הצוות?
שירן ושרית: היא יצרה מרחב "לחשוב את עצמנו". כצוותים ותיקים, ההתמקדות לא הייתה רק ב"מה לעשות", אלא בהעמקה בתהליכי העברה והעברה נגדית, ובחשיבה מערכתית רחבה – לא רק על הילד בחדר אלא על המרחב הטיפולי כולו. המקום הזה מאפשר שיח אמיץ ועמוק בין אנשי מקצוע ומחזק את תחושת השותפות והביטחון.

אילו שינויים ניכרו בעקבות התהליך?
שירן ושרית:  השינוי הורגש היטב. נוצרה קבוצת הדרכה קבועה של מטפלים ותיקים ומדריכים, מרחב מקצועי לחשיבה וללמידה משותפת. בהדרגה ראינו פחות פחד ויותר פתיחות לעסוק בנושא הפגיעות המיניות. אם בתחילת הדרך כמעט שלא היה מה להביא לדיון, היום המפגשים מלאים במקרים, בהתלבטויות ובשיתופים.

השפעת המהלך ניכרת גם בקרב האחיות. ליאורה אוטיץ, מנהלת האחיות בחטיבת הילדים בבית החולים רמב"ם, מספרת:

אילו אתגרים ייחודיים מזמן הטיפול בילדים ובני נוער שחוו פגיעה מינית?

ליאורה: אגף הילדים בבית החולים מתמודד לא פעם עם ילדים ובני נוער שחוו התעללות, הזנחה או טראומה מינית. בשנים האחרונות המודעות לנושא עלתה בזכות הדרכות, ימי עיון וישיבות צוות. לצד המודעות גילינו גם פערים בידע ובניסיון: כיצד לנהל שיח עם ילד החשוד כנפגע או עם המלווים שלו, מה מותר לומר ומה אסור כדי להימנע מ"זיהום חקירה", וגם כיצד לדווח בכתב, באופן מקצועי ואובייקטיבי, על התנהגות נצפית.

כיצד התמודדתם עם הפערים הללו?

ליאורה: במסגרת המיזם נבנתה הדרכה ממוקדת וחווייתית לכלל צוות אגף הילדים (כ־220 אנשי צוות) באורך שעה וחצי. ההדרכה שילבה נתונים, עקרונות לתקשורת רגישה עם ילדים שחוו טראומה, תיאורי מקרה ומשחקי תפקידים. בסיום כל מפגש העברנו משוב, שהצביע על שביעות רצון גבוהה. אנשי הצוות דיווחו כי קיבלו כלים מעשיים לעבודה רגישה ולתמיכה בילדים במצבי מצוקה.

אילו צעדים המשכתם ליישם בעקבות ההדרכות?

ליאורה: בהתאם למשובים מהצוותים שיפרנו את הסדנה, קיצרנו את החלקים התיאורטיים והעמקנו בתרגולים ובסימולציות. בשלב הבא אנחנו מתכננות לקיים ישיבות צוות שיתמקדו בתיאורי אירועים מהשטח ובתרגול כתיבה אובייקטיבית בתיק הרפואי. אני מאמינה שההכשרות הללו מגבירות את המקצועיות, את הרגישות ואת הפתיחות של הצוותים, ובסופו של דבר תורמות לטיפול טוב ובטוח יותר, גם בבית החולים וגם בחיים האישיים של אנשי הצוות.

מבט קדימה: תרבות טיפולית שמקדמת ריפוי

הטמעת טיפול רגיש טראומה מינית אינה מסתיימת בהכשרת אנשי צוות, היא רק מתחילה שם. הקולות מבתי החולים, מהמרפאות ומטיפות החלב מלמדים שהמהלך משנה, לא רק שפה מקצועית אלא גם הרגלי עבודה ותרבות ארגונית – מתקשורת זהירה ונמנעת לשיח פתוח, אמפתי ובטוח יותר.

בעתיד צפויים עקרונות הגישה להשתלב לעומק במדיניות ובנהלים: בתכנון מרחבים פיזיים המעניקים פרטיות וביטחון, בפרוטוקולים רגישי טראומה בכל נקודות המפגש במערכת, וכן בהכשרות קבועות שילוו במדדים ארגוניים; אלה יבחנו לא רק יעילות קלינית, אלא גם את חוויית הבטיחות והרווחה של המטופלים ושל הצוותים.

לצד תרומתה של הגישה למטופלים, זה גם שינוי מיטיב עבור הצוותים: מערכות שמיישמות עקרונות של מודעות לטראומה יוצרות סביבת עבודה בטוחה ותומכת, וההכשרות מעודדות שיח אמפתי ופתוח המחזק את הקשר הטיפולי.

בסופו של דבר, זוהי תחילתו של שינוי תרבותי: בכל מפגש, בכל חדר טיפול ובכל מחלקה – לבנות אמון, להשיב שליטה ולהפוך את מערכת הבריאות למרחב שמרפא גוף ונפש כאחד.