תקופה מטלטלת

טלטול תינוקות – רקע

טלטול תינוקות (shaken baby syndrome) הוא תופעה שכיחה, של הורה או מטפל המטלטל את התינוק בתנועה חזקה וחזרתית, קדימה ואחורה. תנועה זו נובעת לרוב מתגובת תסכול שחווה המטפל בתינוק, ומטרתה להפסיק בכי מתמשך של התינוק.

טלטול  תינוקות הוא הגורם השכיח ביותר לפגיעת ראש מכוונת בילדים.

תנועה חזקה זו מסוכנת ביותר לתינוקות בחודשים הראשונים לחייהם, מכיוון שראשו של התינוק גדול ביחס לגופו, ושרירי הצוואר שלו חלשים. על כן תנועה זו מביאה לחבטה חוזרת של המוח בקופסת הגולגולת וגורמת לקריעה של כלי דם קטנים במוח. הנזק לרקמת המוח ולשלוחות תאי העצבים הוא נזק בלתי הפיך. פעולה זו יכולה להוביל לפגיעה של ממש גם אם מדובר בטלטול קצר של חמש שניות. כמה מהפגיעות הנגרמות ייחודיות לסוג התנהגות זה.

– הפגיעות המוחיות הנגרמות עקב פעולת הטלטול רבות – פגיעה בכלי הדם ודימומים במוח, הגורמים לפגיעה באספקת דם וחמצן לאזורים שונים במוח ולפגיעה מוחית איסכמית.

– דימום ולחץ על תאי המוח, פגיעה בתאי המוח ובשלוחות העצביות, עם שחרור של חומרים טוקסיים הגורמים פגיעה נוספת.

– ייתכנו גם דימומים ברשתית העין, שברים בגולגולת – במקרה של הטחת ראש התינוק כנגד משטח, שברים בצלעות הנובעים מלחץ בהחזקה ושברי תלישה בעצמות הגפיים ובעצמות הבריח.

– נזקים בעקבות טלטול כוללים עיכובים בהתפתחות, בעיות התנהגות, לקויות למידה, מוגבלות שכלית התפתחותית, מוגבלות פיזית, עיוורון, חירשות, ובמקרים קיצוניים – אף מוות.

הנזקים עשויים להופיע בטווח הקצר או בטווח הארוך, גם שנים לאחר התרחשות הפגיעה.

שכיחות וגורמי סיכון

טלטול הוא הסיבה השכיחה ביותר למוות ולמוגבלויות בלתי הפיכות בתינוקות שעברו התעללות. בארצות הברית האומדנים של שכיחות התופעה נעים בין 600 ל-1,400 מקרים בשנה (שיעור של 5.4 למאה אלף באוכלוסיית התינוקות), אולם יש נטייה להעריך שמדובר בתת-אומדן, בשל הקושי בתיעוד הפגיעות ובמעקב אחר הילדים שנפגעו.

גילם של רוב התינוקות הנפגעים פחות משנה, והשכיחות הגבוהה ביותר של התופעה קיימת בממוצע בקרב בני שלושה עד שמונה חודשים.

הפוגעים, שלא בהכרח התכוונו לפגוע בילד אלא בעיקר להפסיק את בכיו, עשויים להיות כל אחד מהגורמים המטפלים בילד – הורים ובני זוגם, שמרטפית או מטפלת ועוד, אולם ראוי לציין כי שכיחות הגברים הפוגעים גבוהה בהרבה מזו של נשים.

גורמי הסיכון כוללים ציפיות לא מציאותיות מהתינוק, הורות צעירה או יחידנית, מצבי לחץ, חשיפה לאלימות במשפחה, שימוש באלכוהול ובסמים, דיכאון ועוד.

מניעה

האחריות למניעת טלטול תינוקות מוטלת על כולנו – אנשי מקצוע, קובעי מדיניות, הורים ובני משפחה. אפשר לקדם את מניעת התופעה בהעלאת המודעות לסכנה שיש בה ובהבנתה, בהכרת גורמי הסיכון ובמציאת דרכים לתמוך בהורים ובמטפלים המתמודדים עם טיפול בתינוקות ועם בכי שלהם.

חברים, שכנים, בני משפחה או עמיתים לעבודה – כולנו נוכל להיות ערניים להורים צעירים/חדשים העשויים להזדקק לעזרה. נוכל להציע תמיכה וסיוע מתוך הבעת אמפתיה לקושי בהתמודדות עם בכי של תינוק.

כאנשי מקצוע חובה עלינו להכיר את גורמי הסיכון, ולפעול לצמצומם מתוך חיזוק גורמים מגינים, וכן לפעול לחינוך ולהעלאת מודעות, בעיקר בקרב קבוצות סיכון.

איך נתמודד עם בכי של תינוקות?

מדוע תינוק בוכה?

בכי הוא צורת התקשורת העיקרית של התינוק עם סביבתו. באמצעותו הוא משדר לסביבה את תחושותיו ואת צרכיו: רעב, עייפות, חוסר נוחות בשל גירוי כלשהו, כאב ועוד.

כל התינוקות בוכים, אולם תינוקות נבדלים זה מזה בתדירות הבכי ובמשך התקפי הבכי, וכן בסיבות המובילות להופעת הבכי. תינוקות נינוחים ורגועים עשויים לבכות במשך 30-20 דקות ביום, ואילו תינוקות אחרים עשויים לבכות פרקי זמן ממושכים ורצופים, ולעיתים אף חמש עד שבע שעות ביממה.

תינוקות הבוכים יותר משלוש שעות ביום, במשך יותר משלושה ימים בשבוע, מוגדרים כתינוקות הסובלים מ"קוליק". ואולם, למרות השם המטעה, אין הוכחה לכך שסיבת הבכי היא כאבים עוויתיים שמקורם במערכת העיכול של התינוק.

המאפיינים המשותפים לבכי מתמשך זה עשויים לכלול פרצי בכי ממושכים, ללא סיבה ברורה לעין וללא יכולת להרגיע, לעיתים האדמה של הפנים, הרמה של הברכיים כלפי הבטן, אגרופים קפוצים והבעת פנים המשדרת מצוקה. התופעה שכיחה בעיקר בקרב תינוקות בני שבועיים עד ארבעה חודשים, ולרוב היא חולפת מעצמה.

כ-20% מההורים מדווחים כי תינוקם בוכה יותר מהרגיל, והתחושות הנלוות לבכי ממושך זה עשויות לכלול חרדה, דאגה ומתח, תחושת חוסר אונים ותסכול רב. תחושות אלו עשויות להוביל הורים לאיבוד שליטה העלול להוביל לטלטול ולפגיעה בתינוק.

בקרב 5%-10% מן התינוקות עלולה להימצא סיבה רפואית לבכי: זיהומים שונים (דלקת אוזניים, דלקת בדרכי השתן), אלרגיה או רגישות למזון (רגישות לחלבון בחלב פרה, חוסר סבילות ללקטוז), פצעים כואבים בפה, רגישות עורית עם דרמטיטיס אטופית, ועוד.

ואולם ב-90%-95% מהתינוקות לא תימצא סיבה רפואית ברורה להתקפי הבכי הממושכים, והרוב המוחלט של התינוקות הבכיינים בריאים לחלוטין והתפתחותם תקינה.

תיאוריות שונות ניסו להסביר את תופעת הבכי, ובהן תיאוריות הקושרות חוסר בשלות של מערכת העיכול עם שינויים בהרכב חיידקי המעי, בהורמונים שונים, בתנועתיות של מערכת העיכול ועוד. התמודדות של תינוק עם בכי תלויה גם ביכולת הוויסות הרגשי שלו וביכולתו להגיב לגירויים חיצוניים ופנימיים. יכולת זו היא יכולת התפתחותית, והיא נרכשת בקצב שונה בקרב תינוקות שונים.

מניעה – תמיכה ועזרה

כאנשי מקצוע לא תמיד נוכל לסייע להורים להפסיק את הבכי של תינוקם, ובהיעדר סיבה רפואית לבכי, תופעה זו תחלוף מעצמה בתוך כמה שבועות או חודשים.

עם זאת, תפקידנו כאנשי מקצוע לברר במידת האפשר את המקור לתחושת התסכול ואובדן השליטה של ההורה. האם אכן זה הבכי הבלתי פוסק? ציפיות מוגזמות? רגשות כעס וקנאה כלפי התינוק? ועוד. ואולם נמקד את עיקר עבודתנו במתן תמיכה וליווי במשך תקופה מאתגרת זו, מתוך הבעת אמפתיה להורים – כדי לסייע להם לעבור את התקופה הזאת בשלום.

תמיכה זו כוללת בירור של גורמי הסיכון – אצל הילד ובמשפחה, ובכלל זה בירור רפואי לשלילת סיבות שכיחות שניתנות לפתרון באמצעות מענה רפואי לבכי המתמשך, הסבר והרגעה להורים להפגת חששות וחרדות, ומתן מידע אמין מתוך נרמול של מצבי בכי בקרב תינוקות והבנה של בכי כדרך לתקשורת. דוגמה למודל תמיכה כזה הוא מודל HELP. מקורו בתחום בריאות הנפש אך הוא מתאים גם במצבים של התמודדות עם בכי תינוקות:

Hope – העניקו תקווה, כמרכיב חיוני להתמודדות. הדגישו חוזקות של התינוק ושל המשפחה התומכת, והציגו אפשרויות שונות לקבלת עזרה ושיפור המצב. עם זאת, היו מציאותיים והציעו צעדים קטנים לשינוי ולהקלה.

Empathy – הקשיבו וגלו אמפתיה, אל תמהרו להציע פתרונות, "היו שם", ללא שיפוטיות, ותנו מקום לקושי.

Language – דברו עם ההורים "בגובה העיניים". אל תשתמשו במילים מורכבות ומדעיות, השתמשו במילים שלהם כדי לשקף את מה שהבנתם, והזמינו אותם לתקן אם הבנתם אותם לא נכון.

 Loyalty– שדרו נאמנות, דברו בכנות, והציעו תמיכה ומחויבות לסייע.

Permission – כבדו את פרטיותה של המשפחה, בקשו רשות לשאול שאלות רגישות ולהציע הצעות להמשך בהסכמה, מתוך הבנה משותפת.

 Plan– על בסיס העדפות המשפחה ועל פי הצורך, בנו יחד תוכנית מדורגת שיש בה שלבים להתמודדות עם הקושי הספציפי, בהתאם לקושי, למוטיבציה ולמשאביה של המשפחה. תוכנית כזאת עשויה לכלול יישום של שינויים קטנים בבית, כגון שגרות משפחתיות, רכישת עזרה בתשלום מבני משפחה או מחברים, וכן פנייה לגורמי תמיכה וסיוע בתוך מערכות הבריאות או הרווחה, כל זאת עם הצעה להמשך ליווי ומעקב.

 Partnership– הציעו שותפות בעבודה עם המשפחה, בד בבד עם זיהוי חסמים ואתגרים, והצעה משותפת של פתרונות אפשריים המתאימים למציאות החיים הפרטית של כל משפחה.

מציאת דרכים להרגעת התינוק

הוויסות הרגשי של התינוק תלוי בראש ובראשונה בוויסות הרגשי של ההורה עצמו. על כן חשוב מאוד, בדרך נעימה, אמפתית ולא שיפוטית, לסייע להורים ולמטפלים למצוא את הדרכים לוויסות רגשי שלהם לאורך כל התקופה המאתגרת – במציאת זמנים להפוגה מהטיפול בתינוק, בשיתוף בחוויות, בדאגה לבריאותם הפיזית באכילה ושינה, וכן בזמנים של התקפי בכי.

בזמנים כאלו אפשר להדריך את ההורים לשים לב קודם כול לתחושותיהם, ולנסות להגיע למצב של רגיעה יחסית – על ידי תרגול נשימה עמוקה, חשיבה חיובית, ומציאת פתרונות להקלה כגון אלה: נשיאת התינוק במנשא, נענוע עדין של העגלה, קפיצות קלות עם התינוק על כדור פיזיותרפיה, השמעת קולות והמהומים מונוטוניים חוזרים בתדר נמוך, יציאה לטיול בחוץ או נסיעה ברכב, עיטוף של התינוק בבד רך ונעים, ועוד.

חשוב ביותר להנחות את ההורים ואת המטפלים ולומר להם, שאם הם חשים מצוקה ומתקרבים לתחושת חוסר אונים ותסכול גבוה עד כדי אובדן שליטה, תחושה שחווים הורים רבים המתמודדים עם מצב מאתגר של בכי מתמשך, יש להניח את התינוק במקום בטוח – עריסה או לול, ואף לצאת מהבית לכמה דקות, להתקשר לבן משפחה, חבר או גורם סיוע אחר, שיבואו לשהות עם הילד בזמן שההורה ייקח "פסק זמן".

חשיבות ההדרכה ונרמול הסיטואציה – המקרה של אלעד (שם בדוי)

אלעד, תינוק בן חודשיים, הגיע לטיפת חלב לביקור שגרתי. הוריו סיפרו שהוא בוכה שעות רבות וללא הפסקה. בבדיקה אלעד נראה שקט במיוחד, על גופו נראו המטומות בעור באזור הצלעות ובשתי הזרועות. ההורים אמרו שלא ראו קודם לכן את הסימנים, ולדבריהם הם רואים אותם לראשונה.

שני הנתונים האלה עוררו חשד אצל האחות והיא פנתה להתייעץ עם מנהלת טיפת חלב. יחד הוחלט להפנות את המשפחה לרופא מטפל ולשמור על רצף טיפולי, ליצור קשר עם הרופא, לשתף אותו בחשד שהתעורר ולוודא שההורים אכן יגיעו אליו. הרופא התרשם שאכן יש בסיס לחשד והחליט להפנות את התינוק לחדר מיון לבירור מקיף, מתוך שמירה על רצף טיפולי, כלומר – עדכון הרופא במיון. ממצאי הבדיקות העידו על דימום קל במוח וברשתית, והוחלט לדווח לעו"ס לחוק. אלעד אושפז.

לאחר האשפוז חזרו אלעד והוריו לביקורים שוטפים בטיפת החלב, והאם סיפרה שהאב הודה בשלב כלשהו שאכן במהלך הבכי הממושך נעשו תנועות חדות שכנראה גרמו לפגיעה. היא תיארה את תחושת האב כקשה במיוחד.

היא סיפרה גם על תחושות חוסר האונים והתסכול שליוו אותם בשל חוסר היכולת להתמודד עם הבכי הממושך, היעדר ידע וגורמי תמיכה, וחוסר הבנה שהפעולה שנעשתה עלולה לפגוע באלעד.

בוועדת הפטור נבנתה תוכנית הדרכה להורים. הם הופנו לטיפול ולהדרכת הורים, ובמסגרתה הם הודו כי חשו רגשות אשמה קשים, תחושת חוסר מסוגלות הורית להתמודד עם בכי של תינוקות, והיעדר ידע על גורמים אפשריים לבכי ועל דרכים מקובלות להרגעה. כמו כן התברר כי להורים חסרה תמיכה משפחתית, ונבנתה תוכנית מתאימה לסיוע.